Latent class and its influencing factors of treatment burden in" patients" with" coronary" heart" disease plus multimorbidity

ZHANG Meimei， LI Aixian*， ZHU Yuelan， FAN Lifang， ZHOU Hui， WANG Ya'nan， LIU Shenxinyu

The First People's Hospital of Kunshan， Jiangsu 215300 China

*Corresponding Author" LI Aixian， E?mail： 346397618@qq.com

Abstract" Objective：To explore latent class of treatment burden and characteristic" differences of patients with coronary heart disease plus multimorbidity，and analyze the relevant influencing factors.Methods：A total of 505 patients with coronary heart disease plus multimorbidity admitted to the cardiovascular department of a tertiary grade A hospital in Kunshan were selected as the research subjects by convenience sampling from August 2022 to February 2023.General information survey，Chinese version of the Multi?Morbidity Treatment" Burden Questionnaire，and Chinese version of Heart Health Self?Efficacy and Self?Management were used for investigation.Explored the potential categories of treatment burden in patients with coronary heart disease plus multimorbidity，and factors influencing the different categories were analysed using Logistic regression.Results：The treatment burden in patients with coronary heart disease plus multimorbidity could be divided into 3 categories，included the comprehensive high treatment burden group with 150 patients（29.7%），the moderate treatment burden high medication and cost burden group with 182 patients（36.0%），and the low treatment burden high lifestyle burden group with 173 patients（34.3%）.The regression analysis results showed that gender，age，duration of coronary heart disease，per?capita monthly income of the family，Charlson comorbidity index grading，and self?efficacy were influencing factors of" class of treatment burden in patients with coronary heart disease plus multimorbidity.Conclusion：The treatment burden in patients with coronary heart disease plus multimorbidity has obvious classification，and medical staff should pay attention" to the" treatment burden" characteristics" of" different" patients and implement targeted intervention measures.

Keywords" " coronary heart disease plus multimorbidity； treatment burden； latent class analysis； self?efficacy； self?management； influence factor

摘要" 目的：探究冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)的潛在類(lèi)別及其特征差異，分析相關(guān)影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2022年8月—2023年2月在昆山市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的505例冠心病共病病人作為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表、中文版慢性病共存治療負(fù)擔(dān)問(wèn)卷、中文版心臟健康自我效能和自我管理量表進(jìn)行調(diào)查。對(duì)冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)進(jìn)行分類(lèi)，采用Logistic回歸分析探究不同類(lèi)別的影響因素。結(jié)果：冠心病共病病人的治療負(fù)擔(dān)可分為3個(gè)類(lèi)別，其中綜合高治療負(fù)擔(dān)組共150例病人（29.7%），中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組共182例病人（36.0%），低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組共173例病人（34.3%）。回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、冠心病病程、人均月收入、查爾森合并癥指數(shù)分級(jí)、自我效能是冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)類(lèi)別的影響因素。結(jié)論：冠心病共病病人的治療負(fù)擔(dān)存在明顯的分類(lèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注不同病人的治療負(fù)擔(dān)特征，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞" 冠心病共??；治療負(fù)擔(dān)；潛在類(lèi)別分析；自我效能；自我管理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.001

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病[1]。冠心病病人往往同時(shí)患有不同種類(lèi)的慢性病，這種冠心病與其他疾病共存于同一病人的現(xiàn)象稱(chēng)為冠心病共病[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有60%～70%的冠心病病人合并高血壓[3]，55%的冠心病病人合并糖尿病[4]，54.6%的冠心病病人合并心力衰竭[5]。隨著共病數(shù)量增加，病人對(duì)醫(yī)療資源的需求隨之上升，治療困難和復(fù)雜性增大，同時(shí)病人需要投入更多的精力進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及疾病管理，治療負(fù)擔(dān)加重。治療負(fù)擔(dān)是指病人醫(yī)療保健的工作量及其對(duì)病人行為、認(rèn)知、身體和心理健康的影響，其中工作量包括病人因治療疾病占用的時(shí)間和精力以及其他方面的自我護(hù)理任務(wù)（如健康監(jiān)測(cè)、飲食、鍛煉）[6]。為了實(shí)現(xiàn)康復(fù)，病人通常需要在疾病治療和自我護(hù)理中投入大量的時(shí)間和精力，同時(shí)還要協(xié)調(diào)生活的其他方面，較大的治療負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)囑的依從性降低，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果不佳、生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增高等[7?8]?，F(xiàn)有研究多采用以變量為中心的方法，將慢性病共存病人視為同質(zhì)個(gè)體，忽視了治療負(fù)擔(dān)的個(gè)體差異。潛在類(lèi)別分析作為一種以個(gè)體為中心的方法，能夠通過(guò)評(píng)估個(gè)體在量表?xiàng)l目上的得分確定其潛在的特征分類(lèi)，識(shí)別不同人群特征及其差異。本研究采用潛在類(lèi)別分析探討冠心病共病病人的治療負(fù)擔(dān)潛在類(lèi)別，并分析其影響因素，旨在為制定針對(duì)性干預(yù)策略、提升病人自我管理能力提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年8月—2023年2月在昆山市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的505例冠心病共病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；3）合并1種及以上非冠心病慢性?。?）生命體征平穩(wěn)；5）知情同意，自愿參與本研究；6）理解及溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在嚴(yán)重的心、腦等器官功能損傷；2）有認(rèn)知或行為功能障礙。依據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計(jì)算公式N=u2α/2σ2/δ2[10]計(jì)算樣本量，其中，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為容許誤差。本研究取α=0.05，uα/2=1.96，δ=2，對(duì)50例冠心病共病病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示，治療負(fù)擔(dān)總分為（44.46±19.32）分，故σ=19.32，計(jì)算得需納入病人359例，考慮20%的失訪率和抽樣誤差，估算需納入病人431例，實(shí)際納入病人505例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審查號(hào)：2022?03?020?K01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

基于文獻(xiàn)[11?12]回顧結(jié)果，經(jīng)課題組討論后自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀態(tài)、支付類(lèi)型、人均月收入、工作狀態(tài)、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、冠心病病程等。

1.2.2 中文版慢性病共存治療負(fù)擔(dān)問(wèn)卷（the Multi?Morbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ）

MTBQ由Duncan等[13]研制，主要用于評(píng)估慢性病共病病人的治療負(fù)擔(dān)，2020年，豆麗園[11]將其漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。MTBQ共12個(gè)條目，分為用藥及花費(fèi)（條目1～條目4、條目12）、就診（條目6～條目9）、生活方式（條目5、條目10、條目11）3個(gè)維度。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)有困難/不適用”計(jì)0分，“有點(diǎn)困難”計(jì)1分，“相當(dāng)困難”計(jì)2分，“非常困難”計(jì)3分，“極度困難”計(jì)4分，最終得分為所有選項(xiàng)的平均分乘以25，得分為0～100分，得分越高代表慢性病共病病人的治療負(fù)擔(dān)越重，最終得分為0分表示沒(méi)有治療負(fù)擔(dān)，1～lt;10分表示低程度治療負(fù)擔(dān)，10～21分表示中等程度治療負(fù)擔(dān)，≥22分表示高程度治療負(fù)擔(dān)。中文版MTBQ的總問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.803，3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.624～0.740，總問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.947，3個(gè)維度的重測(cè)信度為0.761～0.907[11]。

1.2.3 中文版心臟健康自我效能和自我管理量表（Heart Health Self?Efficacy and Self?Management，HH?SESM）

HH?SESM由Mares等[14]開(kāi)發(fā)，鄔雪梅等[15]于2022年漢化，同步評(píng)估病人的自我效能感和自我管理能力，病人需要就每個(gè)項(xiàng)目從這兩個(gè)方面給出回答。HH?SESM共12個(gè)條目，分為活動(dòng)（條目1、條目2）、飲食（條目3～條目6）、用藥（條目7、條目8）、社會(huì)心理（條目9、條目10）、體質(zhì)量管理（條目11）以及吸煙（條目12）6個(gè)維度。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分24～96分，總分≥36分表示自我效能感和自我管理水平高，25～35分表示自我效能感和自我管理水平中等，≤24分表示自我效能感和自我管理水平低。中文版HH?SESM條目水平內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.96；自我效能和自我管理分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.773和0.721，重測(cè)信度分別為0.761和0.709，分半信度分別為0.804和0.786[15]。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員作為調(diào)查員，通過(guò)查閱病歷系統(tǒng)收集病人一般資料及疾病相關(guān)資料，獲得病人知情同意后采用紙質(zhì)版問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。為保證填寫(xiě)質(zhì)量，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后檢查問(wèn)卷，避免漏填，如有問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)與病人核實(shí)。共發(fā)放問(wèn)卷530份，回收有效問(wèn)卷505份，問(wèn)卷有效回收率為95.28%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)，采用Mplus 8.3軟件建立潛在類(lèi)別模型，將MTBQ中的12個(gè)條目得分轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量，進(jìn)行潛在類(lèi)別分析。從初始模型開(kāi)始逐步增加模型類(lèi)別數(shù)，直至模型擬合指標(biāo)達(dá)到最佳，采用信息指標(biāo)、分類(lèi)指標(biāo)、似然比檢驗(yàn)指標(biāo)作為擬合指標(biāo)[16]，其中，信息指標(biāo)包括艾凱克信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）和樣本矯正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted BIC，aBIC）;分類(lèi)指標(biāo)包括信息熵（Entropy），取值為0～1;似然比檢驗(yàn)指標(biāo)包括羅?夢(mèng)戴爾?魯本校正似然比檢驗(yàn)（Lo?Mendell?Rubin likelihood ratio test，LMRT）、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT）。將AIC、BIC、aBIC低，Entropy高（≥0.8表明至少90%的個(gè)體被正確歸類(lèi)），且LMRT、BLRT具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）作為最優(yōu)模型判斷標(biāo)準(zhǔn)。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 冠心病共病病人一般資料

505例冠心病共病病人年齡為（62.82±13.87）歲，其中，18～lt;40歲29例（5.74%），40～lt;60歲180例（35.64%），≥60歲296例（58.61%）；男359例（71.09%），女146例（28.91%）；小學(xué)以下92例（18.22%），小學(xué)及初中302例（59.80%），高中及中專(zhuān)59例（11.68%），專(zhuān)科及以上52例（10.30%）；在婚456例（90.30%），喪偶30例（5.94%），未婚11例（2.18%），離異8例（1.58%）；職工醫(yī)保383例（75.84%），新型農(nóng)村醫(yī)療合作115例（22.77%），自費(fèi)3例（0.59%），商業(yè)保險(xiǎn)4例（0.79%）；人月均收入≤1 000元13例（2.57%），gt;1 000～3 000元160例（31.68%），gt;3 000～5 000元109例（21.58%），gt;5 000～8 000元97例（19.21%），gt;8 000元126例（24.95%）；在崗197例（39.01%），退休214例（42.38%），無(wú)業(yè)94例（18.61%）；居住地為農(nóng)村90例（17.82%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)193例（38.22%），城市222例（43.96%）；慢性病種類(lèi)為2種116例（22.97%），3種198例（39.21%），≥4種191例（37.82%）；CCI分級(jí)為輕度60例（11.88%），中度188例（37.23%），重度257例（50.89%）；冠心病病程lt;1年349例（69.11%），1～lt;5年88例（17.43%），5～lt;10年44例（8.71%），≥10年24例（4.75%）；服藥種類(lèi)lt;5種43例（8.51%），5～10種319例（63.17%），gt;10種143例（28.32%）。

2.2 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)、自我效能和自我管理情況

冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)、自我效能和自我管理總分及各維度得分的偏度絕對(duì)值lt;2且峰度絕對(duì)值lt;7，因此可認(rèn)為得分近似正態(tài)分布[17?18]，可用于進(jìn)一步分析。

2.2.1 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)情況

505例冠心病共病病人中，155例（30.69%）為高程度治療負(fù)擔(dān)，291例（57.62%）為中等程度治療負(fù)擔(dān)，51例（10.10%）為低程度治療負(fù)擔(dān)，8例（1.58%）沒(méi)有治療負(fù)擔(dān)。冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)最終得分為（25.77±17.61）分，最終得分的條目均分為（2.15±1.47）分，偏度為0.92，峰度為-0.30。冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)量表各維度得分及其偏度、峰度詳見(jiàn)表1。

2.2.2 冠心病共病病人自我效能和自我管理情況

505例冠心病共病病人中，274例（54.26%）為高自我效能感水平，219例（43.37%）為中等自我效能感水平，12例（2.38%）為低自我效能感水平；68例（13.47%）為高自我管理水平，381例（75.45%）為中等自我管理水平，56例（11.09%）為低自我管理水平。冠心病共病病人自我效能和自我管理總分為（66.27±9.46）分，條目均分為（2.76±0.39）分，偏度為-0.05，峰度為0.24，自我效能和自我管理分量表得分及其偏度、峰度詳見(jiàn)表2。

2.3 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)的潛在類(lèi)別分析

將冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)量表各條目得分轉(zhuǎn)化為二分變量，原始得分低于平均分的條目計(jì)為0分，高于平均分的條目計(jì)為1分。從初始模型開(kāi)始，依次建立潛在類(lèi)別為1～5的5個(gè)模型，AIC、BIC和aBIC數(shù)值越小表示分類(lèi)越準(zhǔn)確，Entropy數(shù)值越大表示分類(lèi)越精確，LMRT和BLRT顯著說(shuō)明k個(gè)潛在類(lèi)別的分類(lèi)結(jié)果顯著優(yōu)于k-1個(gè)潛在類(lèi)別。綜合考慮上述指標(biāo)，模型3、模型4和模型5的AIC、BIC和aBIC降低幅度較小，模型4和模型5存在某類(lèi)別例數(shù)占比較少的情況，故認(rèn)為模型3更為合理。詳見(jiàn)表3。

2.4 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)類(lèi)別命名

3個(gè)類(lèi)別的病人歸屬于特定潛在類(lèi)別的平均概率為0.990，0.955和0.870，表明分類(lèi)結(jié)果可信?；诠谛牟」膊〔∪酥委熦?fù)擔(dān)3個(gè)類(lèi)別在MTBQ各條目中的歸屬概率對(duì)其命名。類(lèi)別1病人的治療負(fù)擔(dān)量表?xiàng)l目歸屬概率處于較高水平，故將其命名為“綜合高治療負(fù)擔(dān)組”，共150例（29.7%）；類(lèi)別2病人的治療負(fù)擔(dān)量表大部分條目歸屬概率處于中間水平，但用藥及花費(fèi)維度部分條目歸屬概率較高，故將其命名為“中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組”，共182例（36.0%）；類(lèi)別3病人的治療負(fù)擔(dān)量表大部分條目歸屬概率較低，但生活方式維度部分條目歸屬概率較高，故將其命名為“低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組”，共173例（34.3%），見(jiàn)圖1。

2.5 3個(gè)潛在類(lèi)別治療負(fù)擔(dān)的冠心病共病病人一般資料比較（見(jiàn)表4）

2.6 不同潛在類(lèi)別治療負(fù)擔(dān)冠心病共病病人的自我效能和自我管理間差異分析

3個(gè)潛在類(lèi)別治療負(fù)擔(dān)的冠心病共病病人自我效能和自我管理總分及各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001），見(jiàn)表5。方差齊采用LSD進(jìn)行事后比較，方差不齊采用Games?Howell進(jìn)行事后比較，自我效能和自我管理總分兩兩比較結(jié)果顯示，低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組得分、中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組得分、綜合高治療負(fù)擔(dān)組得分依次降低。

2.7 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)潛在類(lèi)別影響因素的Logistic回歸分析

以冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)的潛在類(lèi)別為因變量，以3個(gè)潛在類(lèi)別治療負(fù)擔(dān)的冠心病共病病人一般資料比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）的變量及自我效能、自我管理得分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組與綜合高治療負(fù)擔(dān)組相比，冠心病病程lt;1年、自我效能得分較高的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組；低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組與綜合高治療負(fù)擔(dān)組相比，年齡40～lt;60歲、CCI分級(jí)為輕度及中度、自我效能得分較高的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組，人均月收入≤8 000元的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為綜合高治療負(fù)擔(dān)組；中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組與低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組相比，年齡40～lt;60歲、CCI分級(jí)為輕度及中度、自我效能得分較高的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組，男性、人均月收入gt;1 000～8 000元的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組。變量賦值方式見(jiàn)表6，冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)潛在類(lèi)別影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表7。

3" 討論

3.1 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)潛在類(lèi)別特征

本研究將冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)分為3個(gè)潛在類(lèi)別，且各項(xiàng)指標(biāo)擬合良好，表明冠心病共病病人個(gè)體間的治療負(fù)擔(dān)具有異質(zhì)性。1）綜合高治療負(fù)擔(dān)組病人占29.7%，該類(lèi)病人治療負(fù)擔(dān)量表各條目歸屬概率均處于較高水平，說(shuō)明該類(lèi)病人的治療負(fù)擔(dān)水平相對(duì)較高。因此，針對(duì)該類(lèi)病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取綜合性措施，提供全面的治療指導(dǎo)和支持，如優(yōu)化治療方案、合理安排復(fù)診時(shí)間、提供心理支持和教育、鼓勵(lì)病人積極參與治療決策，以確保病人能夠在盡可能少的負(fù)擔(dān)下獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕病人負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。2）中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組病人占36.0%，該類(lèi)病人的用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)基于病人具體醫(yī)療需求，盡可能地選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥物，并確保處方的合理性和必要性。同時(shí)，建議病人與醫(yī)生定期溝通，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化藥物治療方案，應(yīng)加強(qiáng)病人教育、生活方式干預(yù)和康復(fù)治療等，使病人得到全面治療，從而減少后續(xù)醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3）低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組病人占34.3%，該類(lèi)病人在改變不良生活方式方面面臨較大負(fù)擔(dān)。與急性病不同，慢性病管理要求病人調(diào)整生活方式、進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與疾病自我管理，個(gè)體飲食、體育活動(dòng)、戒煙限酒及對(duì)血壓、血糖或其他生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與記錄具有重要意義，對(duì)病人自律性和行為持續(xù)性要求較高。因此，對(duì)于這類(lèi)病人，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)提供關(guān)于疾病的詳細(xì)信息，包括病因、疾病進(jìn)程、合理治療目標(biāo)及方法等，確保其充分理解所面臨的挑戰(zhàn)及必須調(diào)整的生活方式。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病人具體情況和需求制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、藥物管理、提供易于理解的記錄工具等，以幫助其更好地管理慢性病。

3.2 冠心病共病病人治療負(fù)擔(dān)潛在類(lèi)別影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，與綜合高治療負(fù)擔(dān)組相比，年齡40～lt;60歲的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組。年齡較大的冠心病共病病人綜合治療負(fù)擔(dān)較重[12，19]。隨著年齡增長(zhǎng)，人體自然衰老導(dǎo)致多發(fā)性慢性病并存，這些疾病相互作用，增加了治療難度，需要更多的醫(yī)療資源和藥物管理。然而，老年人的藥物代謝能力下降，容易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。同時(shí)，老年病人由于身體機(jī)能逐漸退化，可能導(dǎo)致行動(dòng)不便、記憶力下降等問(wèn)題，影響病人按時(shí)、遵醫(yī)治療，從而增加治療復(fù)雜性和負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要為老年病人提供更全面、個(gè)體化的治療方案，鼓勵(lì)老年病人積極參與自我管理。應(yīng)強(qiáng)化社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，可通過(guò)社區(qū)服務(wù)及家庭護(hù)理提供健康教育，為病人及其家庭成員提供必要的知識(shí)與技能培訓(xùn)，幫助其更有效地管理自身健康。

3.2.2 性別

本研究結(jié)果顯示，與低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組相比，男性冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組，與Potpara等[20]研究結(jié)果不一致。這可能是由于男性更容易罹患冠心病、高血壓、高血脂等慢性病，加之忽視早期的疾病預(yù)防和定期體檢，導(dǎo)致其疾病診斷時(shí)間較晚，需經(jīng)歷較長(zhǎng)治療周期、投入較高經(jīng)濟(jì)成本。此外，受社會(huì)文化影響，男性往往扮演著經(jīng)濟(jì)支柱的角色，其治療過(guò)程中不僅需要考量個(gè)人健康狀況，更需要顧及其對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的沖擊。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)早期干預(yù)和宣傳教育，增強(qiáng)男性接受早期干預(yù)和定期體檢的意識(shí)，以降低慢性病發(fā)生率和治療成本。同時(shí)，可通過(guò)社會(huì)機(jī)構(gòu)和組織提供心理和經(jīng)濟(jì)支持，幫助男性病人應(yīng)對(duì)治療負(fù)擔(dān)。

3.2.3 人均月收入

本研究結(jié)果顯示，與低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組相比，人均月收入較低的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組和綜合高治療負(fù)擔(dān)組，即人均月收入較低的病人治療負(fù)擔(dān)較高，與豆麗園[11]研究結(jié)果一致。冠心病共病病人需要長(zhǎng)期使用藥物并定期復(fù)診，部分病人可能需要進(jìn)行介入治療或冠脈搭橋手術(shù)等以控制疾病進(jìn)展、預(yù)防心臟事件發(fā)生，昂貴的設(shè)備、材料以及住院費(fèi)用對(duì)病人的經(jīng)濟(jì)能力提出了更高要求。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接影響病人在治療過(guò)程中的決策和行為[21]，擁有醫(yī)療/商業(yè)保險(xiǎn)和較高家庭月收入的病人能夠獲得更多的醫(yī)療和社會(huì)資源支持[22]。而低收入家庭可能無(wú)法持續(xù)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，在面臨緊急情況或需要長(zhǎng)期治療時(shí)，病人可能無(wú)法承擔(dān)全部費(fèi)用，只能選擇推遲或放棄治療。因此，完善醫(yī)療服務(wù)和保健制度十分必要，可通過(guò)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的補(bǔ)貼和優(yōu)惠措施，增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，確保慢性病病人及時(shí)接受治療和管理，以減輕長(zhǎng)期治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.4 冠心病病程

本研究結(jié)果顯示，與綜合高治療負(fù)擔(dān)組相比，冠心病病程lt;1年的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組，提示冠心病共病病人的治療負(fù)擔(dān)隨著病程的延長(zhǎng)而增加，與既往研究結(jié)果[21，23]一致。冠心病共病病人需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療和管理，考慮到共病間存在相互影響，需要綜合考慮聯(lián)合治療方案、進(jìn)行持續(xù)的藥物干預(yù)以控制病情進(jìn)展；同時(shí)，病人還需要改變不良飲食習(xí)慣、增加運(yùn)動(dòng)量、戒煙限酒等，以降低冠心病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這些治療措施要求病人具備長(zhǎng)期的自我管理能力和較高的自律性。因此，提供在線咨詢服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等工具對(duì)于促進(jìn)病人的隨訪管理和溝通至關(guān)重要，有利于加強(qiáng)病人教育，提供必要的健康信息和自我管理技能，從而增強(qiáng)病人對(duì)治療計(jì)劃的理解和參與，提升治療效果，減輕治療負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療系統(tǒng)層面，應(yīng)提供全面且個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，包括建立多學(xué)科協(xié)作模式、實(shí)施聯(lián)合治療，使病人能在同一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下接受各項(xiàng)治療措施，滿足病人需求。

3.2.5 CCI分級(jí)

本研究結(jié)果顯示，與中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組和綜合高治療負(fù)擔(dān)組相比，CCI分級(jí)為輕度及中度的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組，冠心病共病病人的CCI分級(jí)較重，其治療負(fù)擔(dān)較重，與豆麗園[11]研究結(jié)果一致。CCI分級(jí)可用于評(píng)估慢性病嚴(yán)重程度[24]。CCI分級(jí)較高提示冠心病共病病人病情較重，可能需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)等以及更加積極和復(fù)雜的治療方案，病人需投入更多的時(shí)間與精力管理和治療疾病[25]，病人需頻繁就診、定期復(fù)查，同時(shí)需遵循更為健康的生活方式和嚴(yán)格的飲食要求，對(duì)其日常生活造成巨大負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要針對(duì)病人的具體情況制定個(gè)體化的治療計(jì)劃，全面考慮疾病嚴(yán)重度與生活質(zhì)量的平衡，從而提高病人生活質(zhì)量，減輕治療負(fù)擔(dān)。

3.2.6 自我效能

本研究結(jié)果顯示，與綜合高治療負(fù)擔(dān)組、中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組相比，自我效能得分較高的冠心病共病病人更容易歸類(lèi)為低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組，即自我效能較高，治療負(fù)擔(dān)較低，與既往研究結(jié)果[26?27]一致。自我效能感較高的冠心病共病病人在面對(duì)治療負(fù)擔(dān)時(shí)具備較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力和適應(yīng)性，會(huì)采取積極主動(dòng)的行為管理和應(yīng)對(duì)疾病，更有信心堅(jiān)持治療方案、克服困難并應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，提高治療依從性，進(jìn)而降低由于延誤或不正確執(zhí)行治療計(jì)劃引發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)，減輕治療負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)積極溝通和支持幫助病人提高自我效能感，包括提供明確的治療目標(biāo)和計(jì)劃、給予積極的反饋和認(rèn)可、提供疾病相關(guān)的健康教育和技能培訓(xùn)等，以提高病人治療效果和生活質(zhì)量。

4" 小結(jié)

冠心病共病病人的治療負(fù)擔(dān)可分為綜合高治療負(fù)擔(dān)組、中等治療負(fù)擔(dān)?高用藥及花費(fèi)負(fù)擔(dān)組、低治療負(fù)擔(dān)?高生活方式負(fù)擔(dān)組3個(gè)類(lèi)別，且不同類(lèi)別冠心病共病病人在性別、年齡、冠心病病程、人均月收入、CCI分級(jí)、自我效能等方面存在差異。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解冠心病共病病人的個(gè)體特征，針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，以減輕病人治療負(fù)擔(dān)。然而，本研究為橫斷面研究，樣本來(lái)源為昆山市某三級(jí)甲等醫(yī)院，存在地域局限性。此外，本研究納入的變量有限，是否存在其他變量影響還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯 陳瓊）