Study on the application of intervention strategy for secondary healing of chronic wound biofilm" "in elderly patients

LIU Rong， ZHAI Linjun， FENG Shengya， GAO Rong， ZHENG Jie*

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

*Corresponding Author" ZHENG Jie， E?mail： zhengjie@sxmu.edu.cn

Keywords" " bacterial biofilm； elderly； chronic wounds； wound healing； TIMERS principle； nursing

摘要" 目的：探討基于TIMERS原則的老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合干預(yù)策略的應(yīng)用效果。方法：選取2022年3月—2023年5月就診于山西省某三級甲等醫(yī)院的90例病人作為研究對象，將病人隨機分為對照組和試驗組，每組45例，對照組采用傳統(tǒng)創(chuàng)面護理程序?qū)?chuàng)面進行護理，試驗組在對照組基礎(chǔ)上基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略。比較兩組老年病人細菌培養(yǎng)結(jié)果、創(chuàng)面細菌生物膜臨床識別指標發(fā)生情況、創(chuàng)面縮小率、創(chuàng)面面積愈合50%的時間、壓瘡愈合計分量表（PUSH）評分、護理工作滿意度。結(jié)果：治療4周后，試驗組病人細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，細菌培養(yǎng)種數(shù)少于對照組；試驗組病人創(chuàng)面延遲愈合發(fā)生率、大量滲液發(fā)生率低于對照組；試驗組病人治療2周和治療4周的創(chuàng)面縮小率大于對照組，創(chuàng)面面積愈合50%時間短于對照組；治療1～3周，試驗組病人PUSH評分低于對照組；試驗組病人護理工作總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略能夠有效防止創(chuàng)面處細菌附著，抑制細菌生物膜生長，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進創(chuàng)面愈合，提高病人護理工作滿意度。

關(guān)鍵詞" 細菌生物膜；老年人；慢性創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合；TIMERS原則；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.023

慢性創(chuàng)傷是老年病人的難治性年齡相關(guān)性疾病[1]。美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，2005—2015年，老年人創(chuàng)傷人數(shù)增長[2]。糖尿病、血管潰瘍、高血壓和慢性腎病等共病使創(chuàng)面愈合進一步復(fù)雜化[3]。已有研究結(jié)果顯示，創(chuàng)面細菌生物膜會刺激創(chuàng)面免疫應(yīng)答，使機體產(chǎn)生持續(xù)炎性介質(zhì)反應(yīng)，降低機體免疫清除，增強機體的抗生素耐藥性[4?5]，其也可破壞正常組織、蛋白和免疫細胞，延遲創(chuàng)面愈合[6]，阻礙創(chuàng)面修復(fù)進程[7]，提高病人死亡率，給病人和社會醫(yī)療體系帶來嚴重的不良影響[8]，可能成為我國社會醫(yī)療保障體系的巨大負擔[9]。2018年，英國創(chuàng)面治療小組專家共識提出TIMERS原則，包括去除壞死組織（tissue，T）、控制炎癥和感染（infection/inflammation，I）、維持創(chuàng)面濕性平衡（moisture balance，Ｍ）、促進創(chuàng)緣上皮化（edge and epithelization，E）、組織修復(fù)/再生（repair and regeneration，R）、社會和病人相關(guān)因素（social?and patient?related，S）6項內(nèi)容，其重點關(guān)注慢性創(chuàng)面生物膜，對于難愈性創(chuàng)面，可組織多學(xué)科團隊成員通過明確不同創(chuàng)面類型的危險因素、潛在的病理生理學(xué)特征以及對病人進行全面評估、與病人商定并實施護理計劃，實現(xiàn)創(chuàng)面愈合的整體目標，有效促進創(chuàng)面愈合[10]。本研究基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略，以期為老年病人慢性感染性創(chuàng)面的護理提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年3月—2023年5月就診于山西省某三級甲等醫(yī)院的90例病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥60歲；2）創(chuàng)面遷延不愈超過4周，達到慢性難愈性創(chuàng)面診斷標準；3）符合細菌生物膜臨床識別指標，即抗生素、抗菌劑治療失效，反復(fù)感染或惡化，創(chuàng)面延遲愈合，大量滲液，輕度慢性炎癥及紅腫，脆弱的肉芽組織創(chuàng)面[11]；4）能夠正常溝通；5）愿意參與本研究。排除標準：1）有惡性病變創(chuàng)面以及凝血障礙；2）對薄膜、敷料過敏；3）自身免疫系統(tǒng)紊亂或正在服用免疫抑制藥物、激素等；4）器官功能有嚴重衰竭；5）意識不清。將病人隨機分為對照組和試驗組，每組45例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2023SJL44）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)創(chuàng)面護理程序?qū)?chuàng)面進行護理，包括采用生理鹽水清洗創(chuàng)面，選擇合適的創(chuàng)面敷料，采用負壓創(chuàng)面治療技術(shù)與局部氧療促進創(chuàng)面修復(fù)，關(guān)注病人營養(yǎng)狀況、創(chuàng)面滲液量以及肝、腎功能指標，根據(jù)病人情況2～3 d更換1次敷料。共治療4周。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎(chǔ)上基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略。1）組建多學(xué)科團隊：由3名臨床醫(yī)生、4名傷口治療師（包括護士長1名）、1名藥師、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師和2名心理治療師等組成多學(xué)科團隊。2）制定創(chuàng)面護理計劃：多學(xué)科團隊成員評估病人病史、合并癥、肥胖情況、功能狀態(tài)、活動能力、踝反射、吸煙情況、藥物適用情況、實驗室參數(shù)、生命體征、營養(yǎng)狀況等，明確病人創(chuàng)面類型特征[如面積、滲出物（數(shù)量和類型）、位置、外觀、皮膚溫度、氣味、感染情況以及結(jié)構(gòu)畸形等]、潛在的內(nèi)源性病理危險因素及心理社會因素、受教育程度、治療經(jīng)驗、經(jīng)濟狀況等，據(jù)此制定符合病人特征的局部創(chuàng)面護理計劃；與病人及其家屬商定期望結(jié)果和相關(guān)護理途徑，鼓勵病人提高治療依從性。3）促進創(chuàng)面愈合：對病人行清創(chuàng)術(shù)，采用生理鹽水反復(fù)沖洗壞死組織、黏附敷料、生物體相關(guān)生物膜或脫落物、滲出物和碎屑等，使用普朗特液體、次氯酸消毒液或聚維酮碘溶液行創(chuàng)面沖洗5～10 min，以控制傷口炎癥/感染。維持創(chuàng)面濕度平衡可有效促進創(chuàng)面愈合[12?13]，創(chuàng)面滲液量少時可使用泡沫敷料、纖維敷料、高吸水性創(chuàng)面敷料或負壓吸引治療，創(chuàng)面滲液量大時可通過負壓吸引結(jié)合泡沫敷料進行管理。可考慮使用負壓吸引裝置、局部氧療、生長因子、富血小板血漿等促進創(chuàng)面肉芽組織生長、邊緣收縮和創(chuàng)面修復(fù)、再生[14]。注意觀察，保持引流通暢，有漏氣、漏液等情況及時處理。根據(jù)創(chuàng)面特征進行對癥治療，如對下肢靜脈潰瘍病人行加壓療法和靜脈介入治療，壓力性損傷病人使用減壓設(shè)備，糖尿病足潰瘍病人需控制血糖，動脈潰瘍病人行血管重建等。4）關(guān)注影響創(chuàng)面愈合的社會和病人因素：社會和病人相關(guān)因素是伴有慢性難愈性創(chuàng)面的老年病人創(chuàng)面愈合的重要影響因素，護理治療期間需做好病人及其家屬的知情同意宣教，提高病人及其家屬對護理程序的理解和治療依從性；臨床醫(yī)生需關(guān)注影響病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的因素，如疼痛、瘙癢、外觀改變、睡眠不足、功能受限等；藥師需關(guān)注病人用藥史；康復(fù)師需根據(jù)病人疾病特征和創(chuàng)面愈合情況制定運動處方，促進病人體能恢復(fù)；心理治療師需關(guān)注病人心理變化，及時干預(yù)病人在治療過程中產(chǎn)生的負性情緒；營養(yǎng)師需根據(jù)病人生理指標及時更新病人營養(yǎng)計劃；傷口治療師為病人進行創(chuàng)面治療的同時還可為病人提供門診護理預(yù)約和答疑解惑服務(wù)，追蹤病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。共治療4周。

1.3 評價指標

1.3.1 主要結(jié)局指標

1）細菌培養(yǎng)結(jié)果：治療前和治療4周采用Levine技術(shù)[15]涂抹病人創(chuàng)面并立即送檢，發(fā)現(xiàn)1種細菌即判定為陽性，統(tǒng)計病人細菌培養(yǎng)陽性率及細菌種數(shù)。2）創(chuàng)面細菌生物膜臨床識別指標發(fā)生情況：治療4周，觀察識別病人創(chuàng)面細菌生物膜臨床識別指標發(fā)生情況[16]，將Metcalf等[17]提出的傷口細菌生物膜指標作為重點關(guān)注指標。

1.3.2 次要結(jié)局指標

1）創(chuàng)面縮小率：治療1、2、4周由兩名傷口治療師共同測量病人創(chuàng)面縮小情況。2）創(chuàng)面面積愈合50%的時間：記錄病人治療期間以及隨訪1個月內(nèi)創(chuàng)面面積愈合50%的時間。3）壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）評分：PUSH由美國壓瘡專家組（NPUAP）修訂，包括創(chuàng)面面積、滲液量、組織類型3個維度，滿分17分，得分越低代表創(chuàng)面恢復(fù)越好[18]。蔣琪霞等[19]對PUSH進行漢化，其Cronbach's α系數(shù)為0.823，信效度良好。治療前及治療1、2、4周時采用中文版PUSH對病人進行評價。4）護理工作滿意度：治療結(jié)束后采用自制護理滿意度量表評價病人對護理工作的滿意度，分為不滿意、基本滿意、滿意3個等級，總滿意度=（基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制

由不參與干預(yù)的人員根據(jù)納入及排除標準篩選研究對象。由傷口治療師對研究組成員進行統(tǒng)一的標準化創(chuàng)面護理程序培訓(xùn)。由對分組不知情的人員進行指標評估。由兩名研究者核對數(shù)據(jù)，如有疑問及時復(fù)核，保證數(shù)據(jù)的準確性和完整性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)雙人錄入與管理，通過SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用意向性分析（intention to treat，ITT）原則對病人的結(jié)局指標數(shù)據(jù)進行整理，失訪病人的主要結(jié)局指標以插補缺失數(shù)據(jù)值進行補充，次要結(jié)局指標以末次觀察記錄的數(shù)據(jù)作為結(jié)果進行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，采用Kaplan?Meier生存分析評估創(chuàng)面面積愈合50%的時間，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

試驗組1例糖尿病足病人治療17 d時突發(fā)心搏驟停死亡；對照組1例下肢骨折術(shù)后病人治療10 d時因不愿繼續(xù)接受治療出院，1例下肢靜脈潰瘍病人治療13 d時因交通不便轉(zhuǎn)院。根據(jù)ITT分析原則，所有病人（包括脫落樣本）均納入結(jié)局指標，兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組病人細菌培養(yǎng)情況比較

治療前，試驗組和對照組病人細菌培養(yǎng)陽性率分別為75.6%和77.8%，且以金黃色葡萄球菌（試驗組31.32%，對照組30.24%）、銅綠假單胞菌（試驗組17.45%，對照組18.47%）和大腸桿菌（試驗組12.23%，對照組10.29%）常見。兩組病人治療4周內(nèi)均未發(fā)生與治療相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)、感染、惡化等不良反應(yīng)。兩組病人治療4周后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組病人細菌培養(yǎng)陽性率見表2，培養(yǎng)細菌種數(shù)見表3。

2.3 兩組病人創(chuàng)面細菌生物膜臨床識別指標發(fā)生情況" " " " " " "比較（見表4）

2.4 兩組病人創(chuàng)面縮小率比較（見表5）

2.5 兩組病人創(chuàng)面面積愈合50%的時間比較

Kaplan?Meier生存分析結(jié)果顯示，試驗組病人創(chuàng)面面積愈合50%的時間（16 d）短于對照組（23 d）；Log?Rank檢驗結(jié)果顯示Plt;0.01。見圖1。

2.6 兩組病人PUSH評分比較（見表6）

2.7 兩組病人護理工作滿意度比較（見表7）

3" 討論

3.1 基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略能夠有效防止創(chuàng)面細菌附著，抑制細菌生物膜生長

本研究結(jié)果顯示，在治療4周后，試驗組病人細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，細菌培養(yǎng)種數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。創(chuàng)面愈合需經(jīng)歷凝血期、炎癥期、修復(fù)期、成熟期，老年病人受免疫修復(fù)減慢、自身疾病因素影響，創(chuàng)面愈合炎癥反應(yīng)期較長，導(dǎo)致創(chuàng)面的炎癥細胞、成纖維細胞、細胞因子等不平衡，細菌生物膜形成致密的物理屏障，細菌清除能力下降[20?21]，創(chuàng)面難以愈合[22]?；赥IMERS原則實施的針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略關(guān)注了糖尿病、下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷、術(shù)后感染等創(chuàng)面形成的特異性危險因素，結(jié)合疾病的病理生理機制，整合多學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源，采用輔助療法、清創(chuàng)術(shù)等，有利于減輕創(chuàng)面感染癥狀，清除壞死組織及滲出物，有效防止病原體附著（生物膜的早期階段），抑制生物膜形成并破壞其預(yù)先形成的生物膜，其也有利于減少外界細菌的再污染，控制傷口炎癥反應(yīng)?；赥IMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略時，醫(yī)護人員會針對感染性創(chuàng)面生物膜生長和清除的不同情況，多學(xué)科協(xié)作，全方位及時調(diào)整創(chuàng)面治療方案，有利于降低創(chuàng)面細菌生物負荷，縮短難愈性創(chuàng)面愈合時間。表4結(jié)果顯示，試驗組創(chuàng)面愈合延遲、大量滲液的創(chuàng)面細菌生物膜臨床識別指標發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。需要注意的是，抗生素可能誘導(dǎo)微生物群轉(zhuǎn)變，增強致病菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）毒力，并進一步延遲創(chuàng)面再上皮化[23]，故藥師需根據(jù)實驗室檢查結(jié)果和藥物敏感試驗結(jié)果，充分考慮老年病人創(chuàng)面病原菌的耐藥性，制定適宜的抗生素治療方案，關(guān)注抗生素對創(chuàng)面微生物群的潛在影響。目前的創(chuàng)面治療方案往往為聯(lián)合治療方案，未來還需對創(chuàng)面治療方法進行進一步研究，形成統(tǒng)一標準，擴大樣本量，提高臨床證據(jù)質(zhì)量。

3.2 基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略能夠縮短創(chuàng)面愈合周期，加速創(chuàng)面愈合

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人治療2周和治療4周的創(chuàng)面縮小率大于對照組，創(chuàng)面面積愈合50%時間短于對照組（均Plt;0.05）；試驗組治療1～3周PUSH評分低于對照組（均Plt;0.05），與李孟玲等[24]對糖尿病慢性創(chuàng)面的干預(yù)結(jié)果相似，提示基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略有利于抑制老年病人的慢性感染性創(chuàng)面細菌生物膜生長，加速創(chuàng)面愈合。已有研究結(jié)果顯示，年齡是創(chuàng)面難以愈合的獨立危險因素之一，衰老對創(chuàng)面愈合有不良影響[25]。隨著年齡增長，機體上皮層逐漸變薄、膠原蛋白流失、皮膚褶皺增加、血流量降低、皮膚屏障功能減弱，同時，角化細胞增殖緩慢可導(dǎo)致上皮再生和成纖維細胞復(fù)制延遲，從而使創(chuàng)面愈合難度加大[26]。不良心理狀態(tài)會對免疫功能造成消極影響，不利于早期創(chuàng)面修復(fù)，導(dǎo)致愈合的炎癥期延長[27]。基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略后，醫(yī)護人員會對局部創(chuàng)面進行科學(xué)治療，并會聯(lián)合營養(yǎng)、心理、運動輔助等干預(yù)措施，為創(chuàng)面愈合提供良好環(huán)境，加速壞死組織自溶清創(chuàng)，減少水腫，去除創(chuàng)面滲出物，有利于促進血管生成，形成肉芽組織[28?29]，減輕創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間。

3.3 基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略有利于優(yōu)化難愈性創(chuàng)面護理程序，提高創(chuàng)面護理質(zhì)量

老年病人受傷后往往存在創(chuàng)面較大、愈合時間延遲、全身性疾病需要接受特定治療等問題，多學(xué)科協(xié)作進行創(chuàng)面護理能夠綜合評估病人局部創(chuàng)面特征和全身健康狀況，全面考慮病人和社會等因素，制定個性化的治療計劃，保證護理連續(xù)性，有利于縮短創(chuàng)面愈合時間，改善病人護理體驗，提高護理滿意度[30]。基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略后，難愈性創(chuàng)面護理程序進一步規(guī)范，多學(xué)科團隊成員協(xié)同合作，強調(diào)以老年病人為中心，充分了解老年病人表征，將病人及其家屬納入創(chuàng)面護理計劃，強調(diào)優(yōu)化醫(yī)療管理、營養(yǎng)、心理，關(guān)注護理障礙因素，提高病人依從性，最大限度提高病人生活質(zhì)量，促進創(chuàng)面愈合，降低病人再入院風險；同時，多學(xué)科團隊成員交流和調(diào)整護理計劃，優(yōu)化護理程序，有利于提高護理質(zhì)量及護理滿意度，可為優(yōu)化難愈性感染創(chuàng)面愈合護理程序提供參考。

4" 小結(jié)

基于TIMERS原則實施針對老年病人慢性創(chuàng)面生物膜二次愈合的干預(yù)策略能夠有效防止創(chuàng)面處細菌附著，抑制細菌生物膜生長，縮短創(chuàng)面愈合時間。但目前國內(nèi)外對創(chuàng)面細菌生物膜干預(yù)的標準尚未統(tǒng)一，為滿足老年病人護理需求，未來需進一步進行干預(yù)方案研究，為老年病人的創(chuàng)面愈合提供完善、高效、經(jīng)濟的護理。

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（收稿日期：2023-07-26；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）