Study on the application of phased navigation nursing model based on Swanson care theory in patients with abdominal stoma

CHENG Wenyu¹， GAO Kaixia²， ZHANG Bosheng¹， ZHAO Qi¹， XING Tairong¹， LIU Chenchen¹， GAO Junping^2*

1.Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.First Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author "GAO Junping，"E?mail："sxtygjp@126.com

Keywords""bladder cancer；"stoma；"Swanson care theory；"navigation nursing model；"health education；"nursing

摘要""目的：探討基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式在膀胱癌腹壁造口病人中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選擇2022年6月—11月太原市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術聯(lián)合腹壁造口病人作為對照組，對照組接受膀胱癌腹壁造口病人常規(guī)護理；選擇2022年12月—2023年5月收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術聯(lián)合腹壁造口病人作為試驗組，采用基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式對病人實施護理干預。比較兩組病人干預前、出院時、出院后3個月自我護理能力、造口病人社會心理適應程度和生活質(zhì)量得分。結果：重復測量方差分析結果顯示，兩組病人自我護理能力、造口適應程度及生活質(zhì)量的時間、組間及交互效應均具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式可以提升病人的自我護理能力、造口病人社會心理適應程度和生活質(zhì)量，促進病人康復。

關鍵詞""膀胱癌；造口；Swanson關懷理論；導航護理模式；健康教育；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.029

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球膀胱癌新增病例573 278例，新增死亡病例212 536例，嚴重威脅居民健康^[1]。根治性膀胱全切術聯(lián)合腹壁造口是目前治療肌層浸潤性膀胱癌以及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式^[2]。腹壁造口術在改善病人臨床結局、提高生存率的同時給病人帶來挑戰(zhàn)，術后病人需長期高質(zhì)量護理，否則易出現(xiàn)泌尿造口早期或晚期并發(fā)癥以及造口周圍皮膚并發(fā)癥等^[3]，這要求病人及其照顧者掌握泌尿造口相關知識、具備造口自我護理能力；造口術后病人排尿方式改變、身體形象紊亂，病人面臨各種生理、心理及社會功能問題，嚴重影響病人生活質(zhì)量^[4]，膀胱癌病人大多數(shù)為老年男性^[5]。因此，與其他疾病病人相比，造口病人這一群體需要更多疾病治療和護理信息，對于健康信息需求更加強烈，亟須護理人員為其提供連續(xù)性、系統(tǒng)性、高質(zhì)量的健康教育。導航模式是一種新型照護模式，它是指以病人及家屬為中心，以導航員為主導，為病人提供預防、診療、護理、康復、隨訪等一系列全面、全程的精細化照護^[6]。導航屬于一種功能和過程，實施導航者被稱為“導航員”，導航員角色可由醫(yī)護人員、病人、社區(qū)工作者等經(jīng)過培訓的非專業(yè)志愿者擔任^[7]。護士作為導航員，可為病人提供多種形式健康指導、提升病人健康素養(yǎng)、促進醫(yī)患共同決策、加強多學科共同協(xié)作、高效整合服務資源^[8]。Swanson關懷理論將關懷分解為了解、陪伴、為個體做些事、賦能、維持信念5個過程^[9]，為病人提供生理、心理和社會的全方位護理服務和關愛。通過查閱文獻，目前尚未檢索到導航護理模式對改善心理結局有顯著效果的研究。因此，本研究將Swanson關懷理論與導航護理模式相結合，應用于膀胱癌腹壁造口病人護理中，探討基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式對膀胱癌腹壁造口病人自我護理能力、造口病人社會心理適應程度和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 "對象與方法

1.1 對象

根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式計算本研究樣本量：，計算得出兩組樣本量各為45例，考慮15%的失訪，最終確定樣本量為104例。采用便利抽樣法，將2022年6月—11月太原市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科收治的52例膀胱癌行根治性膀胱切除術聯(lián)合腹壁造口病人作為對照組，2022年12月—2023年5月收治的52例病人作為試驗組。納入標準：1）符合膀胱癌的診斷標準，行根治性膀胱切除術聯(lián)合腹壁造口病人；2）年齡≥18歲；3）精神正常，具有完整的語言表達能力及溝通能力，能獨立或在協(xié)助下完成問卷調(diào)查；4）病人知曉自身病情，并簽署知情同意書。排除標準：1）有遠處轉移的病人；2）合并嚴重的心、腦、肺等疾病；3）不能護理自身造口者；4）正在參與其他研究者；5）合并有其他原發(fā)腫瘤的病人。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為〔2022〕倫審字（K151）號。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團隊

研究團隊由8名成員組成。團隊成員包括1名泌尿外科護士長、1名泌尿外科醫(yī)生、3名造口專科護士（導航護士）、3名護理研究生。導航護士均為泌尿外科造口?？谱o士，具備泌尿外科?？谱o理知識，有較強的溝通、教育能力，主管護師及以上職稱。在本研究過程中，護士長擔任組長，負責溝通協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌和組織團隊成員，并監(jiān)督研究方案落實以保證實施效果；泌尿外科醫(yī)生負責對膀胱癌病人進行疾病狀況評估、治療方案的實施，并配合導航護士實施干預方案；造口?？谱o士負責小組成員的培訓及考核，并指導研究方案的制訂與實施、研究的質(zhì)量控制等，對膀胱癌病人實施干預方案；護理研究生負責檢索文獻、干預方案的初步制訂、開展隨訪工作，問卷的發(fā)放和收集，回收數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 試驗組干預方法

1.2.2.1 構建基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案

本研究以Swanson關懷理論為理論基礎，通過系統(tǒng)檢索并分析國內(nèi)外相關文獻，參考國外導航護理模式實踐經(jīng)驗^[10?11]，通過臨床實踐觀察、與病人訪談，結合臨床病人護理問題、心理問題、健康指導需求等現(xiàn)實情況及我國臨床實際情況，初步形成基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案，在此基礎上運用專家會議法綜合各專家建議修訂、構建干預方案，選取6例符合納入和排除標準的病人進行預試驗，根據(jù)預試驗結果及病人反饋對干預方案進行修訂，保證干預的可行性。最終確定了基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案。

1.2.2.2 實施基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案

根據(jù)制訂的護理干預方案分4個階段落實護理內(nèi)容，具體干預內(nèi)容及方法見表1。

1.2.3 對照組干預方法

對照組病人接受常規(guī)護理。1）基礎護理。2）預防感染：保持管道通暢，觀察引流液顏色、量和性質(zhì)；嚴密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況；指導病人深呼吸、有效咳嗽和排痰技巧，防止肺部感染。3）造口護理：術前向病人講解手術相關知識；術后嚴密觀察造口血運；住院期間教會病人更換造口術袋技術，及時發(fā)現(xiàn)造口相關并發(fā)癥并提供有效解決方案。4）出院指導：病人出院前，指導病人相關注意事項，如洗澡、飲食等；告知病人購買造口產(chǎn)品的方法、戶外活動注意事項；鼓勵病人積極參加社交活動，邀請病人加入造口病人微信群，互相鼓勵，幫助其融入社會。5）出院后隨訪：病人居家期間每個月進行1次常規(guī)電話隨訪。

1.3 評價工具

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表

由課題組自行編制，包括病人的性別、年齡、居住地、職業(yè)類型、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、造口類型。

1.3.2 中文版泌尿造口自我護理量表（the Urostomy Education Scale）

采用中文版泌尿造口自我護理量表評價造口病人自我護理能力。該量表由Kristensen等^[13]編制，經(jīng)傅素靚等^[14]漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.776，包括病人自我護理意愿、病人造口自我護理技能2個維度，共7個條目。采用Likert 4級評分，0分代表病人完全依賴護士，1分代表病人參與，但需要護士協(xié)助，2分代表病人需護士的口頭幫助完成護理操作，3分代表病人能夠獨立完成護理操作，總分為0～21分，得分越高代表自我護理能力越強。

1.3.3 中文版造口病人社會心理適應量表（Ostomy Adjustment Inventory?20，OAI?20）

采用OAI?20評價病人造口適應程度。該量表由Simmons等^[15]編制，由皋文君等^[16]漢化并修訂，Cronbach's α系數(shù)為0.886，包括持續(xù)擔憂、接受、積極的生活態(tài)度3個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法，0分為“完全不同意”，4分為“完全同意”，總分為0～80分，60～80分為高適應水平，40～59分為中等適應水平，lt;40分為低適應水平。

1.3.4 中文版造口病人生活質(zhì)量問卷（COH?QOL?OQ）

采用中文版COH?QOL?OQ評價病人的生活質(zhì)量。該問卷由Grant等^[17]編制，皋文君^[18]將其漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.931，包括心理健康、生理健康、精神健康和社會健康4個維度，共32個條目，采用0～10分計分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法

本研究由3名護理碩士研究生通過問卷星編制電子問卷進行資料收集，在收集資料前對資料收集者進行統(tǒng)一培訓和考核，收集資料時采用統(tǒng)一指導語指導病人填寫問卷，確保資料收集的真實性和準確性。于病人實施干預前、出院時、出院后3個月指導病人填寫泌尿造口自我護理量表、OAI?20和COH?QOL?OQ。問卷回收后逐一檢查，排除填寫不完整、規(guī)律作答的問卷。由3名護理碩士研究生錄入數(shù)據(jù)，以保證準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗或Fisher精確概率法。干預前、出院時和出院后3個月的定量資料采用重復測量方差分析進行比較，不滿足球形檢驗的以多變量結果為準。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

2.2 兩組病人泌尿造口自我護理水平比較（見表3）

2.3 兩組造口病人OAI?20得分比較（見表4）

2.4 兩組造口病人生活質(zhì)量得分比較（見表5）

3 "討論

3.1 基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案可提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護理能力

本研究結果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人泌尿造口自我護理量表得分均高于對照組（Plt;0.05），說明實施基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案，可提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護理能力。造口術在延長病人生命、幫助病人實現(xiàn)相對健康的生活的同時，由于造口的特殊性，在接受造口術后，病人很難實現(xiàn)日常生活正常化，必須經(jīng)歷獨立適應排尿方式的改變，以達到更好的自我管理，減少對他人的依賴^[19]。因此，膀胱癌腹壁造口病人亟須護理人員通過優(yōu)化現(xiàn)有護理模式提升其造口自我護理能力。本研究將分階段導航護理模式干預方案應用于膀胱癌腹壁造口病人的健康教育中，該模式根據(jù)造口病人不同階段主要需求不同^[20]，將整個過程分為4個時段，導航護士在各階段健康教育過程中邏輯明確、重點突出、形式多樣，更易于病人及家屬接受。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護理及健康教育模式存在以下薄弱點，如醫(yī)護溝通不及時、規(guī)范化健康宣教有待提高、病人信息獲取和信息傳遞差強人意等，在實施分階段導航護理模式時，由臨床經(jīng)驗豐富、具備專科護理知識且溝通能力較強的主管及以上職稱的護士擔任導航員角色，能夠勝任新病人入院接待、病區(qū)工作協(xié)調(diào)、健康宣教平臺推送、多學科工作協(xié)調(diào)、病人信息管理、家庭隨訪等工作內(nèi)容，提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護理能力。導航護士這一角色能夠促進醫(yī)護合作關系，通過分擔健康教育這一工作內(nèi)容一定程度上幫助責任護士從忙亂中脫離，提升為病人解決問題的效率。

3.2 基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案能夠幫助膀胱癌腹壁造口病人適應造口生活

本研究結果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人OAI?20得分均高于對照組（Plt;0.05），表明實施基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案能夠幫助膀胱癌腹壁造口病人適應造口生活。造口手術通常會引入各種造口相關應激源，包括身體意象障礙以及胃腸道解剖結構和功能改變，導致適應不良、心理障礙和日常功能受損^[21]。本研究在對膀胱癌腹壁造口病人實施分階段導航護理模式時，將Swanson關懷理論倡導的全面了解、提供幫助、賦予能力、給予陪伴、維持信念5個過程貫穿始終，為病人提供關懷護理，幫助病人適應造口生活?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》^[22]提出，要推動護理高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護理，持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋面，強化護理人文關懷，優(yōu)化護理服務流程，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務擴面提質(zhì)，有效提升病人獲得感。Swanson關懷理論的優(yōu)勢在于，從關懷提供者的角度定義了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念5個步驟，為護理人員關懷實踐提供了明確的過程和方向，使關懷護理切實可行。本研究實施的干預方案圍繞Swanson關懷理論，通過全面評估膀胱癌腹壁病人不同階段的健康需求，將其5個過程貫穿于造口護理的不同階段，為病人提供更為規(guī)范、科學的膀胱癌腹壁造口病人護理方案，幫助病人早日適應造口生活。

3.3 基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案可提高膀胱癌腹壁造口病人的生活質(zhì)量

本研究結果顯示，出院時、出院后3個月，試驗組病人COH?QOL?OQ得分均高于對照組（Plt;0.05），表明實施基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案可提高膀胱癌腹壁造口病人的生活質(zhì)量。造口術伴隨的變化對受累個體在整個疾病經(jīng)歷的生活質(zhì)量均會產(chǎn)生嚴重影響，給病人生理、心理、社會生活等方面帶來諸多問題。本研究實施基于Swanson關懷理論的分階段導航護理模式干預方案，在病人住院期間為病人提供口頭、書面、視頻等形式的健康教育，病人出院居家期間通過電話、語音等形式為病人提供在線健康教育，利用同伴支持、書寫造口日記、社會支持、關懷護理等方式維持病人信念，以幫助造口病人實現(xiàn)不同階段順利過渡，使病人在心理健康、生理健康、精神健康和社會健康均有所提升，可幫助病人提高生活質(zhì)量。

4 "小結

本研究以Swanson關懷理論為理論基礎，結合分階段導航護理模式構建干預方案，為造口病人提供全程化、全面化、系統(tǒng)性健康教育、促進醫(yī)護協(xié)作、給予病人關懷護理，能夠提升膀胱癌腹壁造口病人的造口自我護理能力、幫助病人適應造口生活、提高生活質(zhì)量。本研究局限性在于樣本量較小，且為單中心研究，干預僅涉及從病人就診到出院后3個月這一時段，未來可將導航護理模式推廣應用，形成醫(yī)院?社區(qū)?家庭三級聯(lián)動的導航護理模式。

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（收稿日期：2023-09-28；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）