作者簡(jiǎn)介：劉嘉琳，女，本科，護(hù)師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.004

【摘要】 尿毒癥是慢性腎衰竭的終末期階段，是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，無(wú)法單純依靠藥物得到治療，目前常用的治療方法是血液凈化。血液凈化是一種終身的代替治療方法，周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，感染可能性高，治療過(guò)程會(huì)影響患者的精神和身體健康，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故適當(dāng)護(hù)理尤為重要。本研究對(duì)尿毒癥的血液凈化方式和護(hù)理方式進(jìn)行綜述，為尿毒癥血液凈化護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；血液凈化；護(hù)理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）19-0010-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.5

尿毒癥是慢性腎衰竭的終末期階段[1]。通常情況下慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，伴隨有嘔吐、水腫及意識(shí)障礙等癥狀[2]。由于腎功能喪失，尿毒癥患者代謝產(chǎn)物與毒素難以排出體外。代謝廢物在機(jī)體內(nèi)聚集，引起患者機(jī)體系統(tǒng)功能障礙，加重身體不適，影響正常生活[3-4]。若治療不及時(shí)，會(huì)危及患者生命。目前臨床上主要選擇血液凈化作為治療尿毒癥的方法。血液凈化能夠把患者的血液引出身體外，并通過(guò)凈化裝置除去其中某些代謝產(chǎn)物、致病物質(zhì)以及毒素，凈化血液，達(dá)到緩解患者病情、改善代謝能力的效果[5]。血液凈化是一種終身的代替治療方法，周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，感染可能性高，治療過(guò)程會(huì)影響患者的精神和身體健康，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故適當(dāng)護(hù)理尤為重要。本研究對(duì)尿毒癥的血液凈化方式和護(hù)理方式進(jìn)行綜述，為尿毒癥的血液凈化護(hù)理提供參考。

1 治療尿毒癥的血液凈化方式

血液凈化技術(shù)主要包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、脈管濾過(guò)、血液灌流、置換療法、腹膜透析技術(shù)，其中臨床上常用于治療尿毒癥的血液凈化技術(shù)是血液透析（hemodialysis，HD）、血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）與血液灌流（hemoperfusion，HP）。

1.1 血液透析（HD）

血液透析可以借助儀器半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差產(chǎn)生的彌散作用來(lái)對(duì)肌酐、磷、尿素等小分子物質(zhì)進(jìn)行清除，借助兩側(cè)溶液的對(duì)流作用清除水分，但不能清除中、大分子物質(zhì)，且治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率偏高[6-7]。血液透析能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體血液中的酸堿與水、電解質(zhì)平衡，血液濾過(guò)、血液灌流無(wú)法實(shí)現(xiàn)上述功能，因此血液透析在尿毒癥患者治療中是不可取代的[8]。

1.2 血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)（HD+HDF）

血液透析濾過(guò)是依照腎小球?yàn)V過(guò)功能設(shè)計(jì)的一種模擬裝置，將彌散與對(duì)流方式相結(jié)合，能更高效地清除體內(nèi)的溶質(zhì)分子，包括血液透析不能清除的中分子物質(zhì)[9]。血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)的方法治療尿毒癥患者，可以在清除中、小分子物質(zhì)的同時(shí)，吸附一些低分子蛋白，達(dá)到保存殘存腎功能，維持酸堿與水、電解質(zhì)平衡的效果[10]。血液透析濾過(guò)能更好地降低血清肌酐、甲狀旁腺激素水平與血清炎癥因子水平，治療后患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分有所升高[11]。血液透析濾過(guò)可以更好地調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)炎癥因子和電解質(zhì)指標(biāo)的紊亂情況，緩解尿毒癥患者的身體不適，促進(jìn)患者恢復(fù)。

1.3 血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）

血液灌流是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附作用清除血液中透析不能清除的中分子、大分子毒素、藥物、代謝廢物的一種血液凈化方式。灌流器中樹(shù)脂的孔洞較大，不能很好地清除水分、電解質(zhì)等小分子物質(zhì)[12]，因此血液灌流與血液透析聯(lián)合應(yīng)用可以有缺互補(bǔ)，更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)尿毒癥患者的血液凈化。有研究證實(shí)，血液透析與血液灌流聯(lián)合治療后尿毒癥患者體內(nèi)的血尿素氮水平、血尿酸水平、血肌酐水平、血磷水平、炎癥因子C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、炎癥因子白細(xì)胞介素-6水平、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平、鉀離子水平、氯離子水平、尿蛋白水平、尿紅細(xì)胞沉降率、甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于僅應(yīng)用血液透析治療的患

者[13-15]，而血清鈉離子水平高于僅應(yīng)用血液透析治療的患者[14]，說(shuō)明血液透析與血液灌流合用可以更好地改善機(jī)體腎功能，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，降低患者炎癥因子水平，減少并發(fā)癥、提高急性生理與慢性健康評(píng)分[6]與生活質(zhì)量。

1.4 血液透析、血液偷襲濾過(guò)、血液灌流三者聯(lián)合應(yīng)用（HD+HDF+HP）

血液透析可以在清除小分子物質(zhì)的同時(shí)有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，血液濾過(guò)可以利用彌散與對(duì)流方式清除中分子物質(zhì)，血液灌流可以清除中分子與大分子物質(zhì)。三者結(jié)合互補(bǔ)能夠高效清除血液中小、中、大分子毒素，恢復(fù)機(jī)體的水電解質(zhì)平衡[16]，改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝異常、機(jī)體腎功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。有研究表明，三者聯(lián)用可以有效降低血清腦鈉肽、超聲檢測(cè)的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室收縮期末容積、左室后壁厚度、室間隔舒張末期厚度，升高超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)值，即顯著改善患者的左心功能，降低血透患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2 血液凈化護(hù)理方式

2.1 常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理是根據(jù)主治醫(yī)師醫(yī)囑完成臨床各類(lèi)基礎(chǔ)性護(hù)理操作內(nèi)容，包括對(duì)患者病情進(jìn)行密切觀察、入院指導(dǎo)、常規(guī)透析知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、透析過(guò)程中護(hù)理等基礎(chǔ)內(nèi)容，可以保障患者的基本治療需求。

2.2 人性化護(hù)理干預(yù)

人性化護(hù)理干預(yù)在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加了心理護(hù)理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食睡眠干預(yù)，以改善患者情緒、提高患者配合度、改善患者疾病認(rèn)知度、提升患者健康意識(shí)。有試驗(yàn)表明，人性化護(hù)理干預(yù)的尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生概率為1.42%，遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理的10%[18]，人性化護(hù)理干預(yù)在尿毒癥患者的臨床治療中有較高的臨床價(jià)值。

2.3 綜合護(hù)理

綜合護(hù)理是一種全面、系統(tǒng)、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理策略，包括心理護(hù)理、健康宣教、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、預(yù)防內(nèi)瘺感染、預(yù)防內(nèi)瘺閉塞、預(yù)防高血鉀、預(yù)防心力衰竭和認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理。綜合護(hù)理可以提高尿毒癥患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，調(diào)整心理狀態(tài)，提升治療依從性與護(hù)理滿意度，通過(guò)針對(duì)性防治并發(fā)癥降低并發(fā)癥發(fā)生率[19]，值得在臨床上推廣。

2.4 整體護(hù)理

整體護(hù)理在為尿毒癥患者提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理的同時(shí)，增加緩解心理壓力的心理干預(yù)行為，進(jìn)行教育宣講，增加患者對(duì)疾病的了解，關(guān)心尊重理解患者，給予患者一定的社會(huì)支持。經(jīng)過(guò)整體護(hù)理的患者血尿素氮、磷、CRP、β2-MG水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，且護(hù)理滿意度與情緒評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者[20]。整體護(hù)理系統(tǒng)化的護(hù)理內(nèi)容可以消除許多不良因素的影響，改善血液凈化效果，提高患者生活質(zhì)量。整體護(hù)理可以作為臨床常用護(hù)理模式。

2.5 全面護(hù)理

全面護(hù)理即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制定全方位護(hù)理方案，進(jìn)行健康教育、情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理。患者進(jìn)行血液凈化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要加大力度對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。若患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，及時(shí)尋找發(fā)熱原因，進(jìn)行針對(duì)性治療，實(shí)時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。囑咐患者要保證充足睡眠，保持良好生活習(xí)慣。全面護(hù)理能夠增加患者對(duì)健康知識(shí)、時(shí)間的掌握，提高治療依從性、護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量，降低β2-微球蛋白、尿素氮、C-反應(yīng)蛋白、磷水平，增強(qiáng)血液凈化效果的能力[21]。

2.6 效果遞進(jìn)式營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

尿毒癥患者常由于代謝異常而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。為了緩解患者病癥、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，在血液凈化治療中保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給必不可少。效果遞進(jìn)式營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，了解患者自身機(jī)體實(shí)際的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予針對(duì)性較強(qiáng)的膳食營(yíng)養(yǎng)支持方案。有試驗(yàn)表明，效果遞進(jìn)式營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可以提高患者的歐洲五維健康量表、視覺(jué)模擬評(píng)分法的評(píng)分，且尿素氮清除率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[22]。綜上，將遞進(jìn)式營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)用于尿毒癥血液透析患者中，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量。

2.7 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是對(duì)尿毒癥血液透析患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和感染進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于尿毒癥患者，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可以減少不良事件的發(fā)生，緩解患者焦慮與抑郁情緒、減少并發(fā)癥、提高護(hù)理滿意度，有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足[23]。

2.8 個(gè)性化飲食護(hù)理

個(gè)性化飲食護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，選取1名專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、1名科室醫(yī)生與若干名護(hù)理人員組成專(zhuān)業(yè)的飲食護(hù)理小組，針對(duì)患者情況制定個(gè)性化飲食營(yíng)養(yǎng)方案，對(duì)患者實(shí)施為期6個(gè)月的個(gè)性化飲食護(hù)理。與常規(guī)護(hù)理的患者對(duì)比，個(gè)性化飲食護(hù)理患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分均有所提高。個(gè)性化飲食護(hù)理在改善尿毒癥血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能生活質(zhì)量上有明顯效果，能夠通過(guò)合理攝入各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式改善患者精力與體力，促使患者養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，樹(shù)立健康生活的觀念，自主規(guī)范生活行為，均衡營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者免疫力，保護(hù)殘余的腎功能[24-25]。

2.9 針對(duì)性護(hù)理結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

針對(duì)性護(hù)理結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是成立護(hù)理小組，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定相關(guān)的護(hù)理措施，在透析前評(píng)估患者的機(jī)體指標(biāo)，掌握實(shí)際病情以及營(yíng)養(yǎng)狀況和血紅蛋白等檢驗(yàn)指標(biāo)，進(jìn)行健康宣教、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)的護(hù)理方法。有臨床試驗(yàn)表明，采用針對(duì)性護(hù)理結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、血漿白蛋白及血紅蛋白、生活質(zhì)量均高于常規(guī)護(hù)理組，透析低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、胸悶等并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組[26]。綜上可知，針對(duì)性護(hù)理結(jié)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以有效降低血液凈化治療尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的情緒功能、社會(huì)功能、軀體功能、角色功能以及認(rèn)知功能。

3 小結(jié)

尿毒癥是一種無(wú)法單靠藥物得到治療的綜合性腎衰竭病癥。該疾病的產(chǎn)生大多數(shù)因患者肝腎功能代謝嚴(yán)重紊亂，尿液代謝功能減弱，代謝產(chǎn)物和水分無(wú)法有效排出體外，導(dǎo)致毒素積累，機(jī)體內(nèi)的電解質(zhì)紊亂以及酸堿代謝紊亂。尿毒癥患者體內(nèi)可能有代謝酸性產(chǎn)物滯留，產(chǎn)生皮下水腫以及血壓升高等不良臨床癥狀。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)糖代謝異常、肺水腫、心力衰竭、心律失常、心肌受損等多種并發(fā)癥。

及時(shí)進(jìn)行腎臟的代替性治療凈化血液對(duì)病情的延緩至關(guān)重要。血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流的交叉應(yīng)用是臨床常用的血液凈化方式，可以緩解尿毒癥病情的進(jìn)展。在治療期間提供系統(tǒng)而全面的護(hù)理措施是降低尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者生活質(zhì)量的有效手段。

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（編輯：許 琪）