作者簡(jiǎn)介：雷劍輝，男，本科，主治醫(yī)師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.010

【摘要】 目的 觀察經(jīng)臍三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical laparoscopic cholecystectomy，TULC）對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)及血清淀粉酶、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平的影響。方法 選取2019年5月—2022年5月鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院收治的60例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC），觀察組采用TULC，比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后血清淀粉酶和SAA水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組血清淀粉酶、SAA水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)臍三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效改善慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者的圍術(shù)期指標(biāo)，降低血清淀粉酶、SAA水平，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 慢性膽囊炎；膽囊結(jié)石；經(jīng)臍三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血清淀粉酶；血清淀粉樣蛋白A

文章編號(hào)：1672-1721（2024）19-0029-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R575.6+1；R575.6+2

慢性膽囊炎是常見(jiàn)的肝膽外科疾病。多數(shù)慢性膽囊炎患者伴有膽囊結(jié)石，臨床表現(xiàn)為右上腹間歇性疼痛、腹部腫脹、腹肌收緊等。若不及時(shí)處理，隨著結(jié)石對(duì)膽囊壁的刺激，引發(fā)膽囊功能障礙、膽囊息肉甚至膽囊癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前我國(guó)成人中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患病率為6.3%～12.1%[2]。膽囊主要用于膽汁的儲(chǔ)存，對(duì)消化系統(tǒng)的影響較小。在不存在其他消化系統(tǒng)疾病的前提下，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者通常采取膽囊切除術(shù)取出體內(nèi)結(jié)石，消除膽囊炎，其中常見(jiàn)的手術(shù)方式為傳統(tǒng)OC。OC能有效徹底地對(duì)膽囊進(jìn)行切除，但手術(shù)切口較大，失血量較多，不僅可能造成腹腔其他臟器的損傷，還增加了腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，TULC在膽囊疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。TULC利用腹腔鏡的探查功能，直達(dá)膽囊病患處實(shí)施切除，相較于傳統(tǒng)OC創(chuàng)口更小，減少了術(shù)中出血量及腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察TULC對(duì)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)、血清淀粉酶和SAA水平的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月—2022年5月鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院收治的60例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確認(rèn)為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，并符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2018年）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)其他急性消化系統(tǒng)疾病；病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膽囊切除術(shù)禁忌證；既往腹部手術(shù)史；合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；過(guò)度肥胖；哺乳期或妊娠期婦女；伴有血液系統(tǒng)疾病；伴有嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法配合治療。

1.2 方法

對(duì)照組采用OC治療，患者取仰臥位，頭高腳低15°，左側(cè)傾斜15°，行氣管插管靜吸全身麻醉，常規(guī)消毒，從右腹直肌至右上腹行約8 cm切口，將腹壁逐層切開(kāi)，組織剝離，使手術(shù)視野得到充分暴露，解剖膽囊管與膽囊動(dòng)脈后進(jìn)行離斷、結(jié)扎，剝離出膽囊，以順逆結(jié)合法切除。切除結(jié)束后，對(duì)切除面進(jìn)行電凝止血，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后沖洗傷口，進(jìn)行縫合，術(shù)后留置引流管。

觀察組采用TULC治療，患者體位及麻醉方式與對(duì)照組相同，于臍上1 cm處切口穿刺，置入氣腹針，充入CO2至腹腔壓力達(dá)15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）形成氣腹，抽出氣腹針，置套管，置入腹腔鏡。在劍突下及右肋緣下約2 cm處進(jìn)行切口穿刺，分別置入電鉤和膽囊抓鉗，在腹腔鏡的探查下，先對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，確認(rèn)膽總管與肝總管的位置，找到膽囊管和膽動(dòng)脈進(jìn)行離斷。采用膽囊抓鉗提起膽囊頸，使用電鉤順行電切剝離膽囊，電凝止血，探查術(shù)區(qū)內(nèi)無(wú)出血點(diǎn)或膽瘺后，常規(guī)沖洗吸凈，緩慢取出膽囊及腹

腔鏡等其他器械，放出CO2，解除氣腹，縫合三孔并

包扎。

2組患者手術(shù)由同一批醫(yī)護(hù)人員完成。術(shù)后常規(guī)抗生素治療，體液補(bǔ)充，醫(yī)囑患者合理休息，清淡飲食。若出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄2組患者手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）血清淀粉酶（amylase，AMY）水平。在術(shù)前、術(shù)

后1 d、術(shù)后3 d，分別抽取2組患者靜脈血，采用基準(zhǔn)劑量法檢測(cè)AMY水平，試劑盒來(lái)自北京迪信泰檢測(cè)科技有限公司。（3）炎癥因子水平。在術(shù)前、術(shù)后3 d，分別抽取2組患者靜脈血，采用博科BKI2200型化學(xué)免疫發(fā)光儀，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin，IL-6）及SAA水平，試劑盒來(lái)自北京伊萊瑞生物科技有限公司。（4）并發(fā)癥。記錄2組患者發(fā)生腹腔感染、膽管損傷、膽瘺、出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組AMY水平比較

術(shù)前，2組患者的AMY水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組AMY水平較術(shù)前升高，但低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組AMY水平較術(shù)前降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2組炎癥因子水平比較

術(shù)前，2組患者各項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組CRP、IL-6及SAA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例腹腔感染患者，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例腹腔感染、1例膽管損傷、1例膽瘺、1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=

4.043，P=0.044）。

3 討論

TULC是一種在腹腔鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)，避免了OC對(duì)機(jī)體造成的較大創(chuàng)傷，降低術(shù)后身體應(yīng)激反應(yīng)，改善圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，促進(jìn)身體恢復(fù)[5]。本次研究通過(guò)對(duì)2組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，觀察組切口尺寸更小，術(shù)中出血量更低，手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)后肛門(mén)排氣更快，住院時(shí)間更短（P＜0.05）。上述研究結(jié)果說(shuō)明，相較于傳統(tǒng)的OC，TULC手術(shù)創(chuàng)傷更小，膽囊結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)更快。由于腹腔鏡的運(yùn)用，TULC僅需要在臍上切1 cm的微創(chuàng)孔，置入腹腔鏡探查到膽囊，配合劍突下和右肋緣下2個(gè)微創(chuàng)孔進(jìn)行切除，比傳統(tǒng)OC的8 cm切口明顯縮小，不僅能有效減少對(duì)腹腔壁的損傷、降低出血量，還能避免對(duì)腹腔壁中其他臟器干擾、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，使膽囊結(jié)石患者術(shù)后快速康復(fù)。較小創(chuàng)口也能減輕術(shù)后患者的疼痛感，避免機(jī)體過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，緩解腸道痙攣，縮短術(shù)后腸道排氣時(shí)間。趙海波等[6]研究指出，OC手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)口大，對(duì)于膽囊結(jié)石患者的治療負(fù)擔(dān)較大；腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、失血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于前者，能夠更快速地幫助膽囊結(jié)石患者身體恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

AMY是一種糖苷鏈水解酶，主要用于促進(jìn)食物的消化吸收，通常只存在胰腺與腮腺中，在血清中含量較少，其水平的異常升高多提示存在急性胰腺炎。膽囊結(jié)石患者膽囊中的微小結(jié)石可能會(huì)進(jìn)入膽總管，引發(fā)膽道梗塞，造成膽汁反流、胰液排出受阻，最終導(dǎo)致膽源性胰腺炎[7]。有研究[8]顯示，膽囊切除術(shù)會(huì)引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)體積炎癥，引起急性胰腺炎，造成AMY水平升高。若手術(shù)中操作不當(dāng)，造成膽總管損壞，也會(huì)導(dǎo)致胰腺中的AMY進(jìn)入血液，使血清中的AMY水平升高。術(shù)后1 d，2組患者AMY均比術(shù)前有所升高，但觀察組AMY水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組AMY水平明顯比術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明TULC對(duì)于慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者的胰腺功能影響更小，術(shù)后胰腺功能恢復(fù)更快。分析原因，TULC手術(shù)創(chuàng)傷更小，減輕了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而降低體內(nèi)其他臟器的炎癥反應(yīng)；由于腹腔鏡的運(yùn)用，能夠準(zhǔn)確探查到膽囊的位置，避免在進(jìn)行膽囊切除時(shí)損傷到膽總管或胰腺，引發(fā)膽總管破損或者胰腺功能異常，造成AMY異常表達(dá)。楊瑞軍等[9]研究指出，膽囊結(jié)石患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，體內(nèi)AMY水平有所升高，但升高幅度低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽囊結(jié)石患者胰腺功能的損傷更小，能盡量減小術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率。本次研究結(jié)果與之類似。

SAA是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)、感染、組織損傷的初發(fā)期迅速升高；SAA代謝較快，在恢復(fù)期時(shí)會(huì)迅速下降[10]。SAA不受飲食及藥物等因素的影響。臨床上常將SAA配合其他指標(biāo)來(lái)檢測(cè)機(jī)體是否出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)或者細(xì)菌、病毒性感染。本次研究中，觀察組術(shù)后CRP、IL-6及SAA等炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明TULC可有效降低機(jī)體炎癥水平。分析原因，TULC手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少對(duì)腹壁的損傷，減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)；由于整個(gè)膽囊切除過(guò)程在充盈了CO2氣體的氣腹中進(jìn)行，避免了腹腔中臟器與空氣的直接接觸，也降低了腹腔細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。羅登等[11]研究結(jié)果顯示，在對(duì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者進(jìn)行膽囊切除時(shí)，相較于小切口膽囊切除術(shù)，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后的機(jī)體炎癥反應(yīng)更小，各項(xiàng)炎癥因子水平均低于前者，本次研究結(jié)果與之一致。

本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。相較于傳統(tǒng)OC，TULC的手術(shù)安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，有助于膽囊結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)，與既往研究結(jié)論一致[12]。

綜上所述，經(jīng)臍三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者能有效改善術(shù)后圍術(shù)期指標(biāo)，降低AMY、SAA等炎癥因子水平，且術(shù)后并發(fā)癥較少，有助于術(shù)后快速恢復(fù)，值得臨床借鑒。

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（編輯：許 琪）