Study on rehabilitation effect of group psychological education combined with motivational interview in patients with bipolar disorder

LIANG Wendi，WU Siyao，WU Qiqi，LI CuiyunThe Third People′s Hospital of Foshan City/Foshan Mental Health Center，Guangdong 528000 ChinaCorresponding Author LIANG Wendi，E-mail：seaspirit2018@163.com

Keywords group psychological education;motivational interview;bipolar disorder;rehabilitation effect;nursing

摘要 目的：探討團(tuán)體心理教育結(jié)合動(dòng)機(jī)式訪談對(duì)雙相障礙病人康復(fù)效果的研究。方法：采用便利抽樣法，選取佛山市第三人民醫(yī)院2023年1月—7月住院治療的雙相障礙病人100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各50例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；研究組實(shí)施8次團(tuán)體心理教育干預(yù)結(jié)合每周1次的動(dòng)機(jī)式訪談，出院后持續(xù)隨訪至6個(gè)月。比較兩組雙相障礙病人入組6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率；采用Altman躁狂自評(píng)量表（ASRM）評(píng)價(jià)躁狂癥狀嚴(yán)重程度；采用抑郁癥狀量表（IDS）評(píng)價(jià)抑郁癥狀嚴(yán)重程度；采用貶低-歧視感知量表（PSDS）評(píng)價(jià)病恥感；采用自制雙相障礙病人健康飲食量表評(píng)價(jià)飲食行為；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)睡眠狀況；根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)日記評(píng)估運(yùn)動(dòng)依從性。結(jié)果：研究組雙相障礙病人入組6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組入組2、6個(gè)月的ASRM、IDS、PSDS、PSQI得分均低于對(duì)照組，飲食行為得分高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：團(tuán)體心理教育結(jié)合動(dòng)機(jī)式訪談在雙相障礙病人應(yīng)用，能降低雙相障礙病人復(fù)發(fā)率，減輕躁狂、抑郁癥狀程度及病恥感，促進(jìn)正確飲食行為，提高運(yùn)動(dòng)依從性與睡眠質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 團(tuán)體心理教育；動(dòng)機(jī)式訪談；雙相障礙；康復(fù)效果；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.015

基金項(xiàng)目 佛山市衛(wèi)生健康局醫(yī)學(xué)科研課題，編號(hào)：20230155

作者簡介 梁文弟，主管護(hù)師，本科，E-mail：seaspirit2018@163.com

引用信息 梁文弟，吳思瑤，吳綺琦，等.團(tuán)體心理教育結(jié)合動(dòng)機(jī)式訪談對(duì)雙相障礙病人康復(fù)效果的研究［J］.循證護(hù)理，2024，10（23）：4267-4273.

雙相障礙（bipolar disorder）又稱為雙相情感障礙，是一種既有輕躁狂、躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的嚴(yán)重精神疾病之一。雙相障礙特點(diǎn)是以情緒雙極波動(dòng)，可伴異質(zhì)癥狀、情感、認(rèn)知功能與身體狀況的改變，終身患病率約為2.4%，給病人及其親屬、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)^［1］。2018年，加拿大心境障礙與焦慮障礙治療協(xié)作組發(fā)布的《國際雙相障礙學(xué)會(huì)指南》^［2］推薦將雙相障礙作為慢性疾病管理，管理內(nèi)容包含情緒穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物及心理社會(huì)干預(yù)等。盡管藥物治療是雙相障礙病人躁狂、抑郁和殘留狀態(tài)的一線治療方法，但依舊有很高的復(fù)發(fā)率，且很難達(dá)到完全緩解，心理社會(huì)療法逐漸成為雙相障礙藥物治療的輔助方案^［3］。研究發(fā)現(xiàn)，心理社會(huì)療法輔助藥物治療與僅藥物治療比較，能減少雙相障礙復(fù)發(fā)率、減輕癥狀程度^［4］。越來越多的國際指南建議將心理社會(huì)療法作為藥物治療的重要輔助干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)減輕急性期癥狀，延長維持期持續(xù)時(shí)間。

心理社會(huì)療法包含認(rèn)知行為療法、心理教育、以家庭為中心的治療、人際和社會(huì)節(jié)律治療等，其中心理教育是目前國際上廣泛推薦的雙相障礙病人一線心理社會(huì)療法^［5］，心理教育側(cè)重于雙相障礙疾病的認(rèn)識(shí)、情緒調(diào)整、壓力管理，協(xié)助其更好理解疾病的同時(shí)，培養(yǎng)自我管理能力。團(tuán)體心理教育是將一類相同疾病或共同訴求的受試者組合為一個(gè)團(tuán)體，通過建立信任、溝通、活動(dòng)等形式實(shí)現(xiàn)治療疾病或轉(zhuǎn)變行為的目的^［6］。有研究顯示，團(tuán)體心理教育與一對(duì)一的心理教育相比，干預(yù)氛圍更為融洽、舒適，接受程度更高，脫落率更低^［7］。

良好的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)行為是雙相障礙健康生活管理的重要內(nèi)容。健康生活方式極具個(gè)體化特征，但團(tuán)體干預(yù)形式較難兼顧個(gè)性化需求；此外，健康生活方式需病人內(nèi)在動(dòng)機(jī)支持，才能實(shí)現(xiàn)有效的建立與長期保持，而團(tuán)體干預(yù)形式下，難以明晰個(gè)體對(duì)健康生活方式建立的動(dòng)機(jī)、信念、目標(biāo)、挑戰(zhàn)，且對(duì)個(gè)體健康生活方式反饋調(diào)整力度不足，較難實(shí)現(xiàn)干預(yù)目標(biāo)。動(dòng)機(jī)式訪談通過建立干預(yù)者與受試者的合作關(guān)系，重視個(gè)體的內(nèi)在動(dòng)機(jī)與目標(biāo)，尊重病人意見與決策，提供個(gè)體化的信息與教育，協(xié)助病人做出妥當(dāng)?shù)臎Q策，并加強(qiáng)反饋、調(diào)整，在個(gè)體健康管理目標(biāo)的達(dá)成有明顯優(yōu)勢(shì)，被廣泛運(yùn)用于慢性病管理，并取得積極成效^［8］。我院為佛山市精神疾病專科醫(yī)院，對(duì)長期住院的雙相障礙病人開展團(tuán)體心理教育結(jié)合動(dòng)機(jī)式訪談，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究類型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-Ⅴ）關(guān)于雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［9］；2）年齡為18～75歲；3）有一定的認(rèn)知水平；4）預(yù)估住院時(shí)間≥2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴聽力、理解、語言、表達(dá)嚴(yán)重障礙；2）伴腦器質(zhì)性精神障礙、腦功能生理疾病（癲癇、顱腦損傷、腦卒中等）、任何其他軸Ⅰ診斷精神障礙（精神分裂癥譜系障礙、強(qiáng)迫癥相關(guān)障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙、藥物濫用與成癮等）；3）伴嚴(yán)重自殺傾向需特定監(jiān)護(hù)者；4）接受了其他干預(yù)者；5）拒絕本研究內(nèi)容者。退出標(biāo)準(zhǔn)：參與研究后以任何理由退出。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）未能與病人聯(lián)系；2）失訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）干預(yù)中途出院或轉(zhuǎn)院；2）拒絕干預(yù)或評(píng)測及入組6個(gè)月內(nèi)接受其他干預(yù)者。采用便利抽樣法，選取佛山市第三人民醫(yī)院2023年1月—7月住院治療的雙相障礙病人100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各50例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)為Z2022-037）。本研究病人均知情同意。

1.2 方法

兩組病人住院期間根據(jù)《中國雙相障礙防治指南：基于循證的選擇》^［10］有關(guān)用藥推薦方案：單用鋰鹽、雙丙戊酸鹽藥物；或鋰鹽/雙丙戊酸鹽+奧氮平等治療。院內(nèi)其他治療由醫(yī)生決定，不做干預(yù)。入院后均邀請(qǐng)兩組病人加入不同的微信群，以推送雙相障礙健康知識(shí)、疾病管理科普文章，便于后續(xù)跟蹤評(píng)測。

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理。了解雙相障礙起病、癥狀、危害等相關(guān)知識(shí)；日常護(hù)理中加強(qiáng)與病人溝通交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，保持與家屬的密切溝通；指導(dǎo)家屬認(rèn)識(shí)雙相障礙，掌握與雙相障礙病人溝通技巧、疾病照護(hù)的事宜；鼓勵(lì)病人多與醫(yī)生、護(hù)士、家屬交流，表達(dá)情緒，保持心理健康。入院后做好常規(guī)飲食教育、睡眠教育；協(xié)助病人制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每次運(yùn)動(dòng)后以運(yùn)動(dòng)日記記錄，每2周溝通了解健康生活方式保持狀況，遇到困難給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組

實(shí)施團(tuán)體心理教育干預(yù)結(jié)合動(dòng)機(jī)式訪談。

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)

由6名護(hù)士及1名心理治療師組成。心理治療師為團(tuán)體心理教育的主要執(zhí)行者。6名護(hù)士均為?？萍耙陨蠈W(xué)歷，護(hù)師及以上職稱，其中1人為護(hù)士長，護(hù)士長為干預(yù)團(tuán)隊(duì)組長，負(fù)責(zé)完成干預(yù)計(jì)劃制定、干預(yù)會(huì)議主持、干預(yù)質(zhì)量控制、依從性監(jiān)督等內(nèi)容，其余5名護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體執(zhí)行。

1.2.2.2 團(tuán)體心理教育

共實(shí)施8次干預(yù)，每周1次，共8周。每次團(tuán)體心理教育持續(xù)干預(yù)約60 min；干預(yù)地點(diǎn)為獨(dú)立心理治療室，室內(nèi)環(huán)境明亮、通風(fēng)良好、布置溫馨、配備有多媒體投影、音像及團(tuán)體活動(dòng)相關(guān)設(shè)施；干預(yù)者為1名心理治療師和1名干預(yù)護(hù)士，干預(yù)對(duì)象為5～8例雙相障礙病人。團(tuán)體心理教育干預(yù)內(nèi)容制定參考《團(tuán)體心理咨詢與治療》^［11］、《醫(yī)學(xué)心理學(xué)第7版》^［12］、《團(tuán)體心理治療：理論與實(shí)踐》^［13］。

1）第1次為團(tuán)體成員互相熟悉。介紹團(tuán)體干預(yù)的性質(zhì)、目的、干預(yù)形式。采用“滾雪球”法由心理治療師、協(xié)作護(hù)士、病人開始自我介紹，增進(jìn)干預(yù)者與病人互相熟悉程度，開展“識(shí)朋交友”音樂活動(dòng)，多媒體播放背景音樂，哼唱熟悉的交友相關(guān)曲目，營造融洽、舒適的團(tuán)體干預(yù)氛圍，增進(jìn)團(tuán)體成員的互相熟悉。2）第2次為雙相障礙抑郁與躁狂前驅(qū)癥狀識(shí)別及管理。治療師以PPT講述雙相障礙抑郁與躁狂的前驅(qū)癥狀。躁狂前驅(qū)癥狀包含興奮與多動(dòng)、情緒波動(dòng)加大、易激惹、易怒、睡眠需求減少、睡眠表淺、語多、語速加快、思維跳躍、聯(lián)想豐富、注意力不集中、過度自信、沖動(dòng)決策等。抑郁前驅(qū)癥狀包含情緒低落、絕望、無助、睡眠質(zhì)量下降、入睡困難、早醒、食欲下降或過度進(jìn)食、疲倦、體力下降、注意力不集中、記憶力下降、自我嚴(yán)苛要求（過度批評(píng)、自責(zé)、否定、無價(jià)值感等），詳細(xì)講解躁狂與抑郁各類前驅(qū)癥狀的具體表現(xiàn)，指導(dǎo)癥狀識(shí)別方法。講解后積極鼓勵(lì)病人分享各自經(jīng)歷躁狂與抑郁雙相時(shí)的個(gè)體表現(xiàn)，加深對(duì)雙相障礙發(fā)作前驅(qū)癥狀的識(shí)別。指導(dǎo)病人在雙相障礙躁狂與抑郁前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時(shí)，尋求緊急醫(yī)療幫助、家屬協(xié)助；提供安靜、舒適與穩(wěn)定的環(huán)境；隔離刺激事件；開展自我積極心理暗示；遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物品與工具等。3）第3次為治療抵抗消除。雙相障礙具有發(fā)作臨床表現(xiàn)復(fù)雜、發(fā)作不可預(yù)測、躁狂與抑郁短時(shí)間內(nèi)可混合出現(xiàn)的特征，這將導(dǎo)致部分病人表現(xiàn)為否認(rèn)患病、拒絕治療；而雙相障礙的反復(fù)發(fā)作可引起認(rèn)知功能損傷，事后遺忘將引起否認(rèn)患病問題，導(dǎo)致治療依從性差。治療師強(qiáng)化雙相障礙癥狀、原因、治療與預(yù)后等認(rèn)知教育，協(xié)助病人更好地認(rèn)識(shí)治療的必要性與重要性；其次指導(dǎo)病人以日記的形式記錄個(gè)體保留的經(jīng)歷雙相障礙發(fā)作時(shí)的癥狀、心理的相關(guān)記憶，增強(qiáng)對(duì)自身雙相障礙疾病的認(rèn)知，以消除治療抵抗。4）第4次和第5次實(shí)施ETECR。事件（events，E）：要求病人描述引起自身情緒波動(dòng)或管理困難的事件，如與他人爭吵、生活/工作壓力增加、人際交往困境等；想法（thoughts，T）：描述在該事件中的想法，想法可以是自動(dòng)的、不經(jīng)意的、難以控制的，可能涉及負(fù)面情緒與自我評(píng)價(jià)，如認(rèn)為自己能力太差、懷疑他人目的等；情緒（emotions，E）：描述在該事件中感受到的情緒，如憤怒、沮喪、悲觀、沮喪、孤獨(dú)、憂慮等；認(rèn)知（cognition，C）：治療師與病人共同評(píng)估其經(jīng)歷事件后想法與情緒進(jìn)展過程，盡可能探索由事件演變?yōu)椴划?dāng)想法、負(fù)面情緒的認(rèn)知偏差，嘗試采用更為客觀、積極與易于接受的方式重新審視描述的事件；重新構(gòu)建（reframe，R）：治療師引導(dǎo)病人更合理、積極、樂觀地看待事件與想法，尋找更好的思維角度解釋事件，加強(qiáng)今后遇到相似事件時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。5）第6次實(shí)施壓力管理。治療師指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)與實(shí)踐壓力管理策略，如深呼吸、正念冥想、瑜伽、肌肉放松訓(xùn)練；指導(dǎo)病人加強(qiáng)日常精力管理，制定合理的事件表與優(yōu)先事項(xiàng)，合理安排日常任務(wù)與休息。開展壓力五線譜主題游戲：心理治療室內(nèi)以5條平行虛擬線代表壓力區(qū)間，分為“極度壓力，難以承受”“高度壓力”“中等壓力”“輕微壓力”“無壓力，輕松、自在”，治療師與病人分別選定能反應(yīng)當(dāng)下壓力線條對(duì)應(yīng)的座位，由治療師分享目前經(jīng)歷的壓力來源與應(yīng)對(duì)方式，每位成員分享后，其他成員聆聽他人的分享、對(duì)比自己所承受的壓力經(jīng)歷，重新選擇能反應(yīng)當(dāng)下壓力的位置。通過分享的方式讓雙相障礙病人更為客觀的看待與調(diào)節(jié)目前承受的壓力，并掌握壓力消除的分享技巧。6）第7次實(shí)施病恥感消除措施。雙相障礙病人抑郁與躁狂發(fā)作時(shí)的行為癥狀，可引起他人異樣眼光與區(qū)別對(duì)待，事后殘留的記憶可打擊自尊，引發(fā)病恥感。治療師積極鼓勵(lì)病人從內(nèi)心接受當(dāng)下的狀況，積極的自我理解、自我同情、自我接納，理解雙相障礙疾病帶來的異常行為；同情自我經(jīng)歷雙相障礙疾病的痛苦；接納已發(fā)生不可逆及未發(fā)生不可預(yù)測的異常行為癥狀。積極引導(dǎo)病人建立良好的支持系統(tǒng)，包含家人、朋友、治療師提供情感支持、理解與鼓勵(lì)等。7）第8次進(jìn)行社交引導(dǎo)：交際圈澄清。家屬與親友對(duì)雙相障礙疾病不認(rèn)識(shí)、不了解可引起誤解與歧視。治療師指導(dǎo)病人適當(dāng)分享雙相障礙疾病的癥狀與表現(xiàn)知識(shí)給家屬與親友，增進(jìn)其交際圈內(nèi)人士對(duì)雙相障礙的了解、支持與理解，為雙相障礙病人的人際交往減少障礙。社交技巧與策略指導(dǎo)：圍繞日常生活、工作、娛樂活動(dòng)等常見人際交往場景，開展社交模擬活動(dòng)，拓展情感表達(dá)、傾聽、響應(yīng)、溝通結(jié)束等社交環(huán)節(jié)技巧，強(qiáng)化雙相障礙病人的社交能力。建立穩(wěn)固的社交圈：指引病人建立個(gè)體穩(wěn)固、舒適的社交圈，從初始的家人、親密的朋友、治療師、護(hù)士等能為病人提供有效的情感支持、理解與鼓勵(lì)的人群開始，不斷拓展社交技能，建立社交信心，鼓舞社交勇氣，提升社交能力。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)式訪談

5名護(hù)士執(zhí)行動(dòng)機(jī)式訪談，訪談地點(diǎn)為小型獨(dú)立的心理治療室，維持訪談環(huán)境的私密性、舒適性，住院期間每周1次動(dòng)機(jī)式訪談，每次30～40 min。以訪談清單的形式記錄訪談的主要內(nèi)容，包括：1）開放式提問。引導(dǎo)與病人對(duì)話，了解目前飲食情況（食物種類、煙酒茶攝入、刺激性食物攝入等）、睡眠情況（失眠、早醒、睡眠剝奪、生物鐘紊亂及睡眠行為習(xí)慣等）、運(yùn)動(dòng)情況（是否參與運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）。2）認(rèn)知水平評(píng)估。主動(dòng)詢問病人關(guān)于生活方式對(duì)雙相障礙癥狀管理、雙相障礙治療轉(zhuǎn)歸的影響，充分聆聽病人的主訴，明晰其存在的認(rèn)知偏差或認(rèn)知錯(cuò)誤。3）探索目標(biāo)與期望。了解雙相障礙病人希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)與期望，如癥狀控制程度、生活/工作/社交回歸水平、復(fù)發(fā)次數(shù)、躁狂/抑郁發(fā)作害程度等。4）探討困難與挑戰(zhàn)。與雙相障礙病人共同探討達(dá)成治療目標(biāo)與期望可能遇到的困難與挑戰(zhàn)，明確哪些問題與障礙是需要解決的。5）探索應(yīng)對(duì)策略。糾正病人此前存在的生活方式認(rèn)知偏差或認(rèn)知錯(cuò)誤；并圍繞困難與挑戰(zhàn)發(fā)現(xiàn)的問題與障礙，共同探索應(yīng)對(duì)策略。6）制訂行動(dòng)計(jì)劃。協(xié)助病人制訂健康的飲食計(jì)劃（多吃新鮮蔬菜、水果、全谷物與瘦肉，均衡飲食；控制咖啡因、茶、能量飲料及過多糖分?jǐn)z入；戒酒；加強(qiáng)不飽和脂肪酸與Omega-3脂肪酸攝入；規(guī)律三餐；充足飲水）、睡眠行為計(jì)劃（規(guī)律作息時(shí)間；避免睡前興奮性思考、體力活動(dòng)與刺激性食物；控制臥床時(shí)間，保持睡眠效率gt;85%；睡眠總時(shí)間≥7 h；睡前放松；遇早醒與睡眠中斷時(shí)保持心態(tài)平和；客觀看待目前存在的睡眠問題等）、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（每周5次低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min；或每周3次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min，運(yùn)動(dòng)類型以病人個(gè)體喜好為主）。7）反饋與激勵(lì)。通過每周1次的動(dòng)機(jī)式訪談，了解此前制定的行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行情況，接受后續(xù)可能出現(xiàn)的新的認(rèn)知偏差、依從性差等反饋，持續(xù)調(diào)整，不斷激勵(lì)病人克服困難，增強(qiáng)信心，自我履約，促使行動(dòng)計(jì)劃達(dá)成。

1.3 質(zhì)量控制

1）院內(nèi)的團(tuán)體心理教育與動(dòng)機(jī)式訪談干預(yù)均由護(hù)士長給予監(jiān)督，定期組織會(huì)議了解干預(yù)進(jìn)展，明確入組病人接受干預(yù)情況，確保入組病人按規(guī)定完成相應(yīng)的研究內(nèi)容。2）病人出院后，團(tuán)隊(duì)護(hù)士經(jīng)微信群組與病人保持聯(lián)系，在入組6個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)隨訪了解雙相障礙病人院后復(fù)發(fā)及治療情況，回答病人關(guān)于疾病管理的相關(guān)疑問；并了解病人院后是否接受其他心理、行為干預(yù)計(jì)劃，如接受其他類型干預(yù)則剔除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo)

1.4.1.1 復(fù)發(fā)

記錄兩組病人入組6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)類型包括抑郁、輕躁狂、躁狂，院內(nèi)復(fù)發(fā)根據(jù)醫(yī)療記錄讀取，出院后復(fù)發(fā)由病人或家屬報(bào)告。

1.4.1.2 躁狂癥狀嚴(yán)重程度

采用Altman躁狂自評(píng)量表（Altman Self-Rating Mania Scale，ASRM）評(píng)價(jià)^［14］，ASRM包含焦慮和內(nèi)疚、心境變化、活動(dòng)增加、溝通問題、睡眠問題5個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“沒有癥狀”計(jì)0分，“輕度癥狀”計(jì)1分，“中度癥狀”計(jì)2分，“嚴(yán)重癥狀”計(jì)3分，總分為0～75分，得分越高，代表躁狂癥狀越嚴(yán)重。

1.4.1.3 抑郁癥狀嚴(yán)重程度

采用抑郁癥狀量表（Inventory of Depressive Symptomatology，IDS）^［15］評(píng)價(jià)，IDS包含心境維度（4個(gè)條目）、感覺維度（6個(gè)條目）、體力維度（4個(gè)條目）、思維維度（2個(gè)條目）、性格維度（2個(gè)條目）5個(gè)維度，共18個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“沒有癥狀”計(jì)0分，“輕度癥狀”計(jì)1分，“中度癥狀”計(jì)2分，“嚴(yán)重癥狀”計(jì)3分，總分為0～54分，得分越高，代表抑郁癥狀越嚴(yán)重。

入組時(shí)及入組2、6個(gè)月向病人發(fā)放ASRM、IDS，由病人根據(jù)量表內(nèi)容自評(píng)。

1.4.2 次要指標(biāo)

1.4.2.1 病恥感

采用貶低-歧視感知量表（Perceived Stigmatization Discrimination Scale，PSDS）^［16］評(píng)價(jià)，包括貶低感知、歧視感知、社會(huì)排斥、自尊受損、行為反應(yīng)等10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”“基本不同意”“中立”“基本同意”“完全同意”計(jì)0、1、2、3、4分，總分為0～40分，得分越高，代表病恥感越高。

1.4.2.2 飲食行為

根據(jù)雙相障礙病人健康飲食要點(diǎn)，采用自制雙相障礙病人健康飲食量表評(píng)價(jià)病人過去1周內(nèi)的健康飲食水平，包括：過去1周吃新鮮蔬菜水果次數(shù)、過去1周吃全谷類食品天數(shù)、過去1周吃瘦肉天數(shù)、過去1周攝入含不飽和脂肪酸（魚、堅(jiān)果、橄欖油等）天數(shù)（7 d計(jì)4分，5 d或6 d計(jì)3分，3 d或4 d計(jì)2分，1 d或2 d計(jì)1分，0 d計(jì)0分）；過去1周攝入咖啡因次數(shù)和過去1周攝入茶、能量飲料情況（0次計(jì)4分，1次計(jì)3分，2次計(jì)2分，3次計(jì)1分，≥4次計(jì)0分）；過去1周是否保持三餐規(guī)律（三餐嚴(yán)格按時(shí)計(jì)4分，基本按時(shí)計(jì)3分；大部分按時(shí)計(jì)2分，少部分按時(shí)計(jì)1分，三餐紊亂計(jì)0分）共7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為0～28分，得分越高，代表飲食越健康。該量表經(jīng)30例雙相障礙病人測試后，Cronbach′s α系數(shù)為0.794，內(nèi)容效度指數(shù)為0.692。

1.4.2.3 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）^［18］評(píng)價(jià)，包含7個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，總分為0～21分，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越差。

1.4.2.4 運(yùn)動(dòng)依從性

根據(jù)制定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以病人運(yùn)動(dòng)日記作為評(píng)估依據(jù)，入組2個(gè)月、入組6個(gè)月時(shí)間節(jié)點(diǎn)的1周實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)間為評(píng)估標(biāo)的，運(yùn)動(dòng)依從性指數(shù)=實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)間/最低運(yùn)動(dòng)時(shí)間×100%，最低運(yùn)動(dòng)時(shí)間為低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每周150 min；中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每周90 min。運(yùn)動(dòng)依從性指數(shù)≥100%為運(yùn)動(dòng)依從性好；81%～99%為運(yùn)動(dòng)依從性良好；≤80%為運(yùn)動(dòng)依從性差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組退出3例，脫落4例，剔除1例；研究組退出1例，脫落2例，剔除1例。最終納入對(duì)照組42例，研究組46例。兩組病人的年齡、性別、病程、雙相亞型及用藥情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 復(fù)發(fā)（見表2）

2.3 躁狂及抑郁癥狀嚴(yán)重程度（見表3）

2.4 病恥感、飲食行為、睡眠狀況（見表4）

2.5 運(yùn)動(dòng)依從性（見表5）

3 討論

3.1 團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能降低雙相障礙病人復(fù)發(fā)率

有研究顯示，雙相障礙病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)31.0%～42.0%^［19］。Gignac等^［20］的研究結(jié)果顯示，101例雙相障礙病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)58.0%，第4年復(fù)發(fā)率為74.0%（其中60.0%為抑郁，28.0%為躁狂，12.0%為輕躁狂）。心理教育是有效降低雙相障礙復(fù)發(fā)次數(shù)的有效干預(yù)策略，Oud等^［21］對(duì)6 010例雙相障礙受試者接受心理教育（個(gè)體心理教育、群體心理教育、家庭心理教育）臨床研究的Meta分析顯示，心理教育能有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［RR=0.66%，95%CI（0.48，0.92）］及住院風(fēng)險(xiǎn)［RR=0.68%，95%CI（0.49，0.94）］。Joas等^［22］對(duì)瑞典2 819例雙相障礙病人接受心理教育前的復(fù)發(fā)與接受心理教育后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，接受心理教育后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［OR=0.57，95%CI（0.42，0.78）］，其中躁狂及混合復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降最為明顯［OR=0.54，95%CI（0.39，0.76）］，其次為抑郁復(fù)發(fā)下降［OR=0.63，95%CI（0.47，0.86）］、住院治療風(fēng)險(xiǎn)下降［OR=0.54，95%CI（0.33，0.86）］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組入組6個(gè)月復(fù)發(fā)率為33.33%，研究組為10.87%，研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能有效降低雙相障礙病人復(fù)發(fā)率。原因主要為：1）團(tuán)體心理教育為雙相障礙病人提供疾病認(rèn)知、癥狀管理支持及掌握疾病管理技巧，以增強(qiáng)病人對(duì)事件誘發(fā)情緒失控的管理能力；團(tuán)體心理教育提供壓力管理策略，減輕疾病壓力帶來的情緒對(duì)立，減少自我認(rèn)同矛盾，并通過強(qiáng)化社交與消除病恥感，協(xié)助病人保持良好心理狀況，繼而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2）動(dòng)機(jī)式訪談從飲食、運(yùn)動(dòng)與睡眠協(xié)助雙相障礙病人建立與保持健康生活方式，能減少觸發(fā)雙相障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因子。良好的飲食能直接帶來雙相障礙病人癥狀改善，減少情緒波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，有助于降低雙相障礙復(fù)發(fā)率。入睡困難、早醒可導(dǎo)致5-羥色胺分泌減少，導(dǎo)致情緒波動(dòng)及情緒控制困難，誘發(fā)雙相障礙復(fù)發(fā)，而良好的睡眠能維持神經(jīng)遞質(zhì)水平均衡，減少雙相障礙復(fù)發(fā)。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)水平，降低雙相障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能減輕雙相障礙病人躁狂及抑郁癥狀程度

Steardo等^［23］對(duì)44例雙相障礙病人開展為期3個(gè)月的心理社會(huì)療法，有效降低了雙相障礙病人的焦慮癥狀、躁狂癥狀、抑郁癥狀，提升了整體功能狀況（日常生活功能、學(xué)習(xí)與工作能力、情緒穩(wěn)定性、睡眠質(zhì)量）。張歆鈺等^［24］基于康復(fù)平臺(tái)開展網(wǎng)絡(luò)心理教育，持續(xù)6個(gè)月的干預(yù)后，雙相障礙病人的躁狂及抑郁程度得到一定程度的減輕。Bahredar等^［25］研究發(fā)現(xiàn)，接受心理教育的雙相障礙病人整體功能狀況的明顯提升。本研究結(jié)果顯示，研究組入組2、6個(gè)月的ASRM、IDS得分均低于對(duì)照組。說明團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能減輕雙相障礙病人躁狂及抑郁癥狀程度。團(tuán)體心理教育協(xié)助雙相障礙病人更好地識(shí)別癥狀、控制情緒、緩解壓力、引導(dǎo)社交、消除病恥感，保持心理健康，有助于減輕躁狂及抑郁程度；而動(dòng)機(jī)式訪談協(xié)助雙相障礙病人建立與保持健康生活方式，繼而減輕躁狂及抑郁程度。

3.3 團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能協(xié)助雙相障礙病人建立與保持健康生活方式，減輕病恥感

張歆鈺等^［24］研究顯示，接受網(wǎng)絡(luò)心理教育的雙相障礙病人的病恥感獲得了明顯下降。Demissie等^［26］納入了18項(xiàng)雙相障礙病人接受心理教育后的成效Meta分析顯示，心理教育改善了病人改變了病人對(duì)雙相障礙的認(rèn)知、態(tài)度，促進(jìn)了健康生活方式的建立，降低了復(fù)發(fā)率與住院率，且在長達(dá)18個(gè)月的隨訪部分研究仍舊顯示了積極成效。本研究結(jié)果顯示，研究組入組2、6個(gè)月的PSDS、PSQI得分均明顯低于對(duì)照組；研究組入組2、6個(gè)月的飲食行為得分均明顯高于對(duì)照組；研究組入組2、6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)依從性均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示：團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談能協(xié)助雙相障礙病人建立與保持健康生活方式，減輕病恥感。團(tuán)體心理教育幫助雙相障礙病人正確認(rèn)知雙相障礙疾病，有助于提升疾病管理信念，推動(dòng)健康行為轉(zhuǎn)變；動(dòng)機(jī)式訪談經(jīng)一對(duì)一的伙伴式協(xié)作關(guān)系，激發(fā)病人健康行為履約的內(nèi)在動(dòng)力，有助于健康生活方式的建立與保持。病恥感的減輕考慮和團(tuán)體心理教育的病恥感專項(xiàng)消除教育令病人更為客觀的看待雙相障礙疾病，與自我和解，減輕情感對(duì)立沖突有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上所述，團(tuán)體心理教育聯(lián)合動(dòng)機(jī)式訪談在雙相障礙病人應(yīng)用能降低復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕躁狂及抑郁癥狀程度，減輕雙相障礙病人病恥感，改善睡眠狀況，促進(jìn)健康飲食行為形成，提升運(yùn)動(dòng)依從性。本研究創(chuàng)新性為：1）國內(nèi)雖有心理教育在雙相障礙的應(yīng)用；但團(tuán)體心理教育在雙相障礙病人應(yīng)用國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)；2）動(dòng)機(jī)式訪談在慢性病信念管理、慢性病健康行為構(gòu)建有良好的成效，雙相障礙近年來逐漸被作為一種慢性病，健康生活方式能降低雙相障礙復(fù)發(fā)及癥狀程度獲得廣泛肯定，本研究創(chuàng)新性首次將動(dòng)機(jī)式訪談運(yùn)用至雙相障礙健康生活方式的管理。本研究局限性為樣本量小，隨訪時(shí)間短，長期延續(xù)性成效需進(jìn)一步隨訪確定。

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（收稿日期：2023-11-20；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）