Application of a cardiac rehabilitation exercise program based on the motivation volition（MoVo）theoretical model in patients after major cardiac surgery

SHEN Yiqing，MEI Jie，YANG Jianlan*Suzhou Municipal Hospital（Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University），Jiangsu 215000 China*Corresponding Author YANG Jianlan，E-mail：2587168706@qq.com

Keywords motivation volition theoretical model；cardiac rehabilitation exercise;cardiac surgery;self-efficacy;cardiac function;exercise endurance;nursing

摘要 目的：探討基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案在重癥心臟疾病術后病人中的應用。方法：選取2020年5月—2023年5月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院收治的重癥心臟手術疾病病人154例作為研究對象，將房間號為單數(shù)的病人作為傳統(tǒng)組，雙數(shù)的病人作為試驗組，各77例。傳統(tǒng)組實施常規(guī)的康復運動護理，試驗組在對照組基礎上實施基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案，干預時間為8周，比較兩組病人干預前后心功能指標、運動耐力及自我效能情況。結果：干預后，試驗組心功能指標優(yōu)于傳統(tǒng)組，運動耐力評分高于傳統(tǒng)組，自我效能評分高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結論：應用基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案有助于改善重癥心臟病人術后病人自我效能、提升心功能與運動耐力。

關鍵詞 MoVo理論模型；心臟康復運動；心臟手術；自我效能；心功能；運動耐力；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.031

作者簡介 沈怡卿，護師，本科

*通訊作者 楊建蘭，E-mail：2587168706@qq.com

引用信息 沈怡卿，梅潔，楊建蘭.基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案在重癥心臟疾病術后病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（23）：4348-4353.

心臟手術病人術后常因手術創(chuàng)傷、肢體疼痛等原因出現(xiàn)血流動力學改變、運動功能損傷及心功能受限等不良癥狀，導致病人活動耐量及生活質量的降低^［1］。心臟康復是心臟術后病人疾病管理的重要組成部分，其本質意義是通過制定綜合治療措施幫助病人改善心臟功能、生活質量和心血管健康狀況的過程，確保病人獲得精神及社會功能活動的健康總和，促進社會參與感與適應能力的恢復^［2］。既往研究表明，運動康復為心臟康復中的核心和主體，也是提升心功能水平的主要途徑，能有效滿足病人心理與生理健康需求，達到心臟健康與心理健康的目標^［3］。然而，傳統(tǒng)臨床運動康復的開展多以病人主觀意愿為主，且缺乏對病人康復動機激發(fā)和康復行為維持的有效策略，導致康復療效短且被動性強。MoVo（motivation volition）理論模型是涵蓋動機和意志的干預過程模型，強調了個體內部的動力和外界的激勵之間的相互作用，常用于探討和解釋個體行為的動機、目標設定和意志執(zhí)行過程以及這些因素對目標達成的影響^［4］。該理論在國外心理健康領域與健康行為干預領域均取得良好價值^［5］，但目前在心臟術后病人中的應用報道較少。本研究將該理論用于重癥心臟疾病術后病人心臟康復運動方案中，觀察其臨床價值和成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2023年5月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院收治的重癥心臟疾病手術病人154例為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級者；3）意識清楚且能夠正常交流者；4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1）伴有嚴重的肺部疾病者；2）6個月內確診過抑郁、精神病史者；3）合并其他嚴重肺部疾?。?）存在肝、腎功能不全者；5）中途退出或參與其他研究者。為避免沾染現(xiàn)象，將病房房間號作為分組依據(jù)，將房間號為單數(shù)的病人作為傳統(tǒng)組，雙數(shù)的病人作為試驗組，各77例。試驗組中，男41例，女36例；年齡為30～73（50.52±4.39）歲；文化程度：初中以下46例，高中26例，專科及以上5例；手術類型：心臟瓣膜手術39例，冠狀動脈搭橋術24例，心臟射頻消融手術14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為（2.53±0.63）分；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級47例。傳統(tǒng)組中，男46例，女31例；年齡為30～65（46.87±4.56）歲；文化程度：初中以下25例，高中34例，專科及以上18例；手術類型：心臟瓣膜手術40例，冠狀動脈搭橋術25例，心臟射頻消融手術12例；ASA評分為（2.37±0.25）分；NYHA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（審批號為LL20200506）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

實施常規(guī)康復運動護理，內容如下：1）術后1～3 d，根據(jù)病人的意愿進行深呼吸、有效咳嗽、縮唇/腹式呼吸、吹氣球等呼吸功能鍛煉，每日30 min；2）術后3～7 d，遵醫(yī)囑指導病人進行下床活動、上下樓梯等訓練，每日35 min；3）術后8～15 d，視情況開展呼吸體操（轉體運動、壓胸運動、整理運動）、有氧運動及抗阻運動，各項目每次15 min，每日2次；4）出院后，通過電話隨訪掌握病人康復情況和運動鍛煉情況，采用成功案例講解法提高病人的運動依從性，干預8周。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎上實施基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案，干預8周。具體流程見圖1。

1.2.2.1 組建團隊并確定方案框架

由1名科室醫(yī)生、1名護士長及4名護士組成小組，由護士長擔任組長，組織小組培訓和制定相關護理任務，對小組成員進行專業(yè)知識的補充，要求每位成員熟練掌握心臟術后心臟康復運動的項目、方法、具體動作要領及鍛煉注意事項，確保護理時態(tài)度、語言及行為的規(guī)范性，共培訓2周，分4次，每次50 min，結束后對小組成員護理技能進行培訓與考核。隨后，小組成員以文獻研究為理論指導，確定相關檢索詞“心臟術后”“心臟康復”“康復護理”“康復運動”等，在各數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，分析可能影響病人心臟康復運動實施的阻礙因素和促進因素，整合可行性意見和相關的康復建議。同時，對病人進行動機性訪談，明確病人對本研究心臟康復運動方案的需求，包含干預時機、干預周期、干預頻率、每次干預時長、干預場地、干預形式等方面的需求以及對干預內容的需求，最后參考《中國心臟康復指南共識》^［6］、《體力活動概要》^［7］、《美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南第六版》^［8］等指南中有關的內容，為病人制定涵蓋內容、時機、頻率、形式、強度等細則的院內外心臟運動康復方案。

院內心臟運動康復方案目的：1）安全過渡到生活自理；2）預防功能費用現(xiàn)象；3）掌握身體對活動及運動的反應；4）完成病人與家屬的宣教。院內心臟運動康復方案終止強度：1）感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）心率波動范圍gt;30/min；3）血壓升高gt;200/100 mmHg，收縮壓升高30 mmHg以上或下降10 mmHg以下；4）嚴重心律失常。院外心臟運動康復方案目的：1）在院內康復基礎上，改善心功能狀況；2）改善運動耐力和生活能力；3）提高生活質量。院外心臟運動康復方案終止強度：1）感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）心率波動范圍gt;30/min；3）血壓升高gt;200/100 mmHg，收縮壓升高30 mmHg以上或下降10 mmHg以下；4）嚴重心率失常。見表1、表2。

1.2.2.2 MoVo理論的應用

應用MoVo理論模型的心臟康復運動方案的作用：激發(fā)病人的康復運動動機；增強病人康復運動信念；做出康復相關行為的改變；促進康復行為的維持。具體步驟如下。1）產生動機，達成協(xié)議（入院時）。入院當天采用一對一訪談法與病人進行交談，訪談提綱包含：①請問您知道心臟康復的定義和相關目的是什么嗎？②您對心臟康復運動了解多少呢？③您知道如何進行康復運動嗎？對運動頻率和時間的把握又了解多少呢？④您知道如何判斷自己運動時的耐受情況嗎？⑤您對心臟康復運動有哪些疑惑和不解之處？隨后，根據(jù)病人回答進行相應內容的宣教與指導：①心臟運動康復的益處和具體項目；②運動方式和時間、頻率和強度；③根據(jù)病人情況和需求介紹相應的運動種類；④利用同伴教育方式及案例分析法分享心臟術后心臟運動康復方案的重要性和意義；⑤與病人及家屬完成有效溝通，制定本研究初步的康復目標，達成攜手康復的協(xié)議計劃。2）障礙因素分析（術后第2天）。術后第2天根據(jù)術后第1天病人的心臟康復運動開展情況進行溝通，針對康復運動執(zhí)行力展開兩極化分析。①未出現(xiàn)障礙因素，康復依從性良好者繼續(xù)開展康復運動計劃，并實施激勵性訪談提綱“您昨天的表現(xiàn)非常棒，相信您堅持下去會很快好起來的！您能積極配合完成初步的心臟康復運動真的讓我很驚喜，這對您后期的康復有重要的作用，請繼續(xù)堅持下去！”②存在障礙因素，病人依從性低下或配合度不高實行一對一訪談，從心理、生活環(huán)境及文化程度、生理等方面進行綜合評價，明確當前所存在的障礙因素，為后續(xù)應對策略提供依據(jù)。3）確定應對策略（術后第3天至出院）。①健康宣教：強化心臟運動康復的教育形式，可結合圖片、手冊、視頻、微信群等形式完成知識補充，提高病人康復意識和信念。②心理干預：通過敘事療法引導病人進行情緒表露，并采用共情法給予安撫，同時鼓勵家屬提供情感支持，增強康復效能。③方案調整：開展運動項目審核，針對項目難易程度進行原因排查，并根據(jù)病人需求和意見完成內容調整，將康復運動分為熱身階段（3 min）-運動階段（時間根據(jù)項目規(guī)定）-整理階段（5 min）3個階段進行，提高身體的耐受力。4）自我監(jiān)控（院外階段）。由團隊成員制定心臟康復運動記錄表，內容包括病人姓名、出院日期、運動項目、運動前心率、運動階段（熱身、運動、整理階段）、運動后心率、有無不適癥狀及處理方式。出院前教會病人正確的填寫與記錄方式，出院時發(fā)放，指導病人完成每日的運動記錄，由護士每周進行收集。并建立微信群，每日在群內推送運動提醒、健康知識、運動視頻、注意事項等內容，并根據(jù)病人康復階段實施階段化隨訪，重點加強居家期間康復運動終止標準的宣教，要求家屬參與康復計劃，起到監(jiān)督和觀察作用。每周在群內完成線上隨訪，掌握病人康復進度和執(zhí)行力，2周進行電話隨訪1次，了解病人康復疑問和意見，必要時可提供上門隨訪服務，第8周時邀請病人進行入院復查，由相關人員完成問卷調查，評價干預效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標

比較兩組病人干預前后的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）與心功能分級情況，用于評定病人的康復質量。LVEF與LVEDD采用彩色超聲心動圖監(jiān)測，心功能分級依照NYHA心功能分級診斷標準^［9］進行評定。將每例病人的心功能分級轉換成相應的評分，Ⅰ級計1分，Ⅱ級計2分，Ⅲ級計3分，Ⅳ級計4分，評分越高，表明心功能狀況越差。

1.3.2 運動耐力

采用6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）^［10］，分別于干預前后進行測定與評分，方法為：在室內選擇50 m地面，病人到達終點后來回折返，計時器定時為6 min，根據(jù)6 min內折返次數(shù)計算步行總長度，結果行走米數(shù)越長，最后根據(jù)步行距離進行打分，6MWDgt;350 m計3分，250 m～≤350 m計2分，150 m～lt;250 m計1分，lt;150 m計0分。共測定3次，取其平均值。得分越高，表明病人運動耐力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.3.3 自我效能

采用王海燕等^［11］中文版康復自我效能感量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER），分別于干預前后進行評價，該量表包括身體鍛煉效能和應對效能2個維度，共12個條目，采用0～10分評分法，總分為0～120分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 6MWD評分（見表3）

2.2 心功能指標（見表4）

2.3 自我效能評分（見表5）

3 討論

3.1 應用基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案能有效提升病人康復自我效能

自我效能是影響個體行為及行為持續(xù)性的重要因素，鍛煉自我效能是指自我效能在鍛煉中的具體表現(xiàn)，馬利文等^［12］研究中對慢性心力衰竭病人采用動機性訪談干預，其康復運動的自我效能也得到有效的提升，且結果優(yōu)于對照組。本研究顯示，干預后，試驗組自我效能評分明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案與傳統(tǒng)的康復護理相較具有更為明顯的優(yōu)勢。分析原因與本研究的干預具有以下優(yōu)勢有關，1）增強內在動機。本研究通過一對一訪談能幫助病人認識到康復的重要性和益處，增強他們內在的動機參與康復活動，并設定可行的運動目標，激發(fā)參與運動的動力。2）增加外在動機。本研究強調病人的主動參與和自主性選擇，例如根據(jù)病人對運動方式、時間和強度等方面的需求設定相應的運動康復計劃，有助于提高病人對自身運動能力的認知和信心。3）強化認知重組。MoVo理論模型在干預期間通過識別病人障礙因素，并提出相應的應對整改策略，能幫助病人改變自身對運動和康復的認知，改變消極的自我評價，重新評估和調整對康復活動的認知和態(tài)度，從而積極面對康復過程中可能出現(xiàn)的障礙和困難^［13］。4）提供自我監(jiān)控和反饋。本研究在出院后通過提供運動記錄和自我監(jiān)控的機制，如運動記錄表和定期隨訪等，病人通過記錄自己的運動進展和觀察改進，可獲得持續(xù)的反饋，促進其對運動能力的認知，從而激發(fā)病人堅持參與康復運動的動力和信念，促進運動自我效能的提升與維持^［14］。

3.2 應用基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案能有效改善病人心功能與運動耐力

心功能改善情況是判定手術療效及術后康復質量的重要指標，本研究結果顯示，干預前后兩組病人的心功能各項指標均得到有效提升，且試驗組病人的心功能指標改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明本研究方案優(yōu)勢更為明顯。原因可能為：1）傳統(tǒng)的康復護理多以病人主觀意愿為主，然而卻缺乏對病人康復動機和意愿的激發(fā)，導致多數(shù)病人有初步康復意識但難以有效維持，從而影響康復效果。而MoVo理論模型更加注重激發(fā)病人內在的動機和參與康復活動的意愿，尊重病人的個體差異。根據(jù)病人的特定情況和需求，制定個性化的運動計劃和目標，以提高病人參與康復活動的動機和滿意度，這對促進病人康復行為改變和維持具有重要作用，從而能有利于康復運動的長期開展，導致心功能改善效果更為明顯^［15］。2）基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案遵循循序漸進的原則，初期以被動運動、主動活動關節(jié)為主，早期以簡單的肢體活動和自理能力訓練為主，晚期則加入逐漸增加的心肌強化訓練，例如抗阻訓練和負重訓練等，使心肌耐力和適應能力得到階梯式的上升，有助于增強心肌的收縮力和肌肉耐力，從而改善心功能^［16］。Yllmaz等^［17］研究結果顯示，對肺動脈高壓病人制定運動鍛煉計劃，能有效改善其短期衰弱狀態(tài)，改善心肺功能活動度，促進其健康結局的良性轉歸，該結論與本研究也具有一定吻合度。

心臟術后病人運動耐力下降，活動能力降低是影響其日常生活質量的重要因素，本研究結果顯示，干預后兩組病人運動耐力均得到改善，且試驗組病人的改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，主要體現(xiàn)在6MWD評分的上升，分析原因可能為：1）提高有氧能力，心臟術后病人通過參與有氧運動，如步行、游泳、騎自行車等，可改善心、肺功能，增加心臟的耐力和適應能力。此外，基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案以激發(fā)病人的內在動機，幫助病人保持堅持、持續(xù)地參與有氧運動。2）促進身體適應，通過階段化詳細的康復運動方案的制定，病人可逐漸適應運動負荷和心臟的需求，且持續(xù)地參與康復運動可促進心臟和身體的適應機制，提高病人的運動耐力以及心血管系統(tǒng)的功能，增強病人的心臟適應性^［18］。3）改善心理狀態(tài)，本研究注重心理支持和認知重構，通過定期的訪談，幫助病人應對情緒問題和消除不必要的恐懼與焦慮，提高運動自我效能，有助于病人保持長期的運動習慣，并提高運動耐力的持久性。

4 小結

應用基于MoVo理論模型的心臟康復運動方案能有效增強重癥心臟術后病人康復運動的自我效能，提升心臟康復運動依從性，從而改善心功能狀況與運動耐力，且該方式簡單可行、無需耗費大量財力，可操作性強。然而，本研究臨床資源有限，干預周期僅為8周，訓練的遠期效果難以保障；且本研究屬單中心研究，不具備充分的代表性，還將在未來研究中針對性改善和增加深入性研究進行探討。

參考文獻：

［1］ 胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

［2］ 楊臘梅，羅仕蘭，田夢瑩，等.老年冠心病患者心臟康復的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（11）：1321-1326.

［3］ 徐曉燕，崔俊濤.運動康復護理對慢性心力衰竭患者心功能及再入院率的影響［J］.中國民康醫(yī)學，2021，33（9）：65-67.

［4］ 楊燁瑤.基于MoVo模型的心臟康復運動對PCI術后患者身體活動指數(shù)及雙心健康的影響研究［D］.2021：湖州師范學院，2021.

［5］ FUCHS R，GOEHNER W，SEELIG H.Long-term effects of a psychological group intervention on physical exercise and health：the MoVo concept［J］.Journal of Physical Activity amp; Health，2011，8（6）：794-803.

［6］ 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會.中國心臟康復與二級預防指南2018精要［J］.中華內科雜志，2018，57（11）：802-810.

［7］ 王正珍.第65屆美國運動醫(yī)學年會概述及2018年美國人體力活動指南專家咨詢委員會科學報告概要［J］.北京體育大學學報，2018，41（8）：53-59.

［8］ 周明成，洪怡.《美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南第六版》關于科學運動與訓練的更新要點［J］.實用心腦肺血管病雜志，2021，29（6）：1-6.

［9］ 李平真，李九英，劉丹華.血清NT-proBNP，H-FABP，cTnI水平變化與心力衰竭患兒NYHA分級的關聯(lián)性及臨床意義［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2021，43（6）：3.

［10］ 李翔，楊旭.6分鐘步行試驗在心臟康復中的作用［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（5）：507-510.

［11］ 王海燕，許燕玲，胡三蓮，等.中文版康復自我效能感量表的信效度評價［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，49（3）：268-270.

［12］ 馬利文，雷夢.基于動機性訪談的護理干預在CHF患者中的應用及對自我效能、自護行為和生存質量的影響［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（11）：106-110.

［13］ 陳爽，劉靜，李永各.基于行為轉變理論心臟康復護理對心臟術后患者心功能、自我護理能力及生活質量的影響［J］.國際護理學雜志，2022，41（21）：3940-3944.

［14］ 羅昭琴，鐘遠倫.不同心臟康復模式在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后早期臨床價值［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2019，38（4）：375-377.

［15］ 魏雙，王家寧，何瓊，等.個體化心臟運動康復訓練對慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人心肺功能及生活質量的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（20）：3159-3161.

［16］ 張云，胡秋利.基于5A模式的早期心臟康復護理對急性心肌梗死PCI術后患者自我管理能力及心功能的影響［J］.反射療法與康復醫(yī)學，2021，2（19）：69-72.

［17］ YlLMAZ B C，GL M B，KELE瘙塁 M N，et al.Effects of upper extremity aerobic exercise training on oxygen consumption，exercise capacity，dyspnea and quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension［J］.Heart amp; Lung，2020，49（5）：564-571.

［18］ ROSIC D，KRSTACIC G，KRSTACIC A，et al.The role of ambulatory cardiac rehabilitation in improvement of quality of life，anxiety and depression［J］.Psychiatria Danubina，2020，32（Suppl 4）：496-504.

（收稿日期：2024-01-08；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯薛佳）