王　磊　鄧曉明　劉具會(huì)　隋靜湖　佟世義　張雁鳴　魏靈欣　楊　冬　胥琨琳

[摘要]目的：觀察lightwand光棒用于整形外科手術(shù)患者常規(guī)氣管插管的安全性，和有效性以及在預(yù)測困難氣管插管的可行性。方法：選擇152例ASA I或II級(jí)全麻下行擇期整形外科手術(shù)的患者，其中124例為正常氣道，根據(jù)光棒前端彎曲角度不同隨機(jī)分為A組(60°)和B組(90°)，28例預(yù)測有困難氣管插管為C組(90°)。記錄各組插管時(shí)間、插管次數(shù)、插管的成功率、插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：A、B和C組的一次插管成功率分別為100%、95.2%和85.7%，三組的插管總成功率均為100%；A、B和C組完成插管時(shí)間分別為(11.8±4.9)s、(14.0±5.4)s和(17.4±8.1)s，A組的光點(diǎn)尋找時(shí)間、光棒退出時(shí)間和氣管插管時(shí)間均較B、C組縮短；光棒插管對(duì)循環(huán)功能的干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少。 結(jié)論：lightwand光棒用于整形外科手術(shù)的常規(guī)氣管插管及預(yù)測困難氣管插管，插管成功率高、耗時(shí)短，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，插管并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]lightwand 光棒；氣管插管；困難氣道

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0021-04

The application of lightwandintubation in plastic surgery

WANG Lei,DENG Xiao-ming,LIU Ju-hui,SUI Jing-hu,TONG Shi-yi,ZHAGN Yan-ming,

WEI Ling-xin,YANG Dong,XU Kun-lin

(Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college，Beijing 100041,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and effectiveness of lightwand in routine endotracheal intubation for plastic operations and its feasibility to predict the difficult endotracheal intubation.Methods152 ASA I－II patients scheduled for elective plastic surgery under general anesthesia were enrolled in this study. 124 amidst with normal airway were randomly divided into group A (60°) and group B(90°) according to the bent angle of the lightwand tip, and the other 28 predicted with difficult tracheal intubation were allocated into group C. The time and times of the tracheal intubation, and its succesuss ratio, together with the hemodynamic fluctuation and the complications arised during this period were recorded.ResultsThe first-time intubation success rate of group A , B , and C was 100%,95.2%,85.7%respectively, while the total intubation success rate of all the three groups was 100%. The time used for a complete intubation in A, B, C was (11.8±4.9)s,(14.0±5.4)s,(17.4±8.1)s accordingly, from which, we can find that the time spent by group A is less than group B or C on light spot searching, lightwand withdrawing and trancheal intubating, and the interference of lightwand intubation against hemodynamic circulatory was slight and complications afterwards were low.ConclusionFeatured with high success rate but short time consumption, lightwand can be used for routine tracheal intubation and prediction of difficult tracheal intubation in plastic operations for its slight influence to hemodynamics and few complications arised.

Key words: lightwand;tracheal intubation;difficult airway

Lightwand光棒是通過觀察頸前亮點(diǎn)來幫助定位實(shí)施氣管插管的新方法，臨床應(yīng)用時(shí)不需要使用直接喉鏡、方便快捷、損傷小、氣管插管成功率高。還是解決小口、頜面畸形等困難氣管插管患者的有效工具之一。本文觀察和評(píng)估Lightwand光棒用于整形外科手術(shù)患者常規(guī)氣管插管和預(yù)測困難氣管插管的可行性和安全性，并比較Lightwand光棒不同彎曲角度的臨床效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：共152例，年齡12～54歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)行整形外科手術(shù)全麻患者，其中正常氣道患者124例，預(yù)測困難氣管插管患者28例。符合以下一項(xiàng)及一項(xiàng)以上者為預(yù)測困難氣管插管：甲頦間距＜6cm、張口度＜3cm、Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上、有困難插管史、肥胖（體重指數(shù)>30）。近期有上呼吸道感染史（2周）、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫的患者及使用導(dǎo)管內(nèi)徑小于6.5mm者排除在外。根據(jù)lightwand光棒前端彎曲角度的不同將正常氣道患者隨機(jī)分為A組(60°)和B組(90°)，預(yù)測困難氣管插管患者為C組(90°)。

1.2設(shè)備和準(zhǔn)備：lightwand由前端帶燈泡的光棒和電池手柄組成，光棒上帶導(dǎo)管固定器，兩者連接后通電亮燈。Lightwand光棒只能使用內(nèi)徑6.5mm以上的氣管導(dǎo)管。

麻醉誘導(dǎo)前，用利多卡因凝膠充分潤滑lightwand光棒和氣管導(dǎo)管，將光棒的前端固定在距導(dǎo)管尖端約0.5cm處，在氣管導(dǎo)管套囊后緣將導(dǎo)管前端分別彎曲成60°或90°備用。

1.3麻醉方法：常規(guī)禁食、禁水。所有患者均未使用術(shù)前藥物。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測ECG、BP、HR和SpO2，靜脈依次給予東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，5min后靜脈推注維庫溴銨0.1mg/kg，異丙酚2 mg/kg，面罩純氧通氣2min開始?xì)夤懿骞?。插管完成后連接麻醉機(jī)予間歇正壓通氣，潮氣量10ml/kg，頻率10～12次/min，吸入1％異氟醚，流量2.5L/min，O2∶N2O為1∶1.5。

1.4插管方法：患者取正中仰臥位，操作者左手調(diào)整患者頭部使其后仰，右手（執(zhí)筆式）將lightwand光棒緩慢置入患者口腔，當(dāng)光棒前端達(dá)到咽部時(shí)注意觀察頸前是否有光點(diǎn)及光點(diǎn)位置，并通過旋轉(zhuǎn)及上下移動(dòng)光棒直到頸前正中環(huán)甲膜附近看到一明亮光點(diǎn)，表明氣管導(dǎo)管前端到達(dá)聲門。右手固定光棒，左手向下緩慢推送導(dǎo)管到氣管內(nèi)的合適深度，順氣管導(dǎo)管彎曲方向退出光棒，如果在氣管導(dǎo)管接頭處退出受阻，可減小光棒的彎曲角度。連接麻醉機(jī)手控呼吸，看到胸廓起伏，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，連接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣。一次插管時(shí)間不超過60s，脈搏血氧飽和度大于95%，否則中止操作。插管三次，仍不成功，改用其他插管方法。

1.5測量指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前測量患者的甲頦間距、張口度，評(píng)估Mallampati分級(jí)，并記錄性別、年齡、體重、身高。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)后、氣管插管后即刻及氣管插管后1min、2min、3min、4min和5min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SPO2）。插管時(shí)間為光棒進(jìn)入口腔到退出口腔的時(shí)間（單次成功插管時(shí)間），每次插管時(shí)間不超過60s，三次未成功視為插管失敗，改其他插管方法。

1.6數(shù)據(jù)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述，用方差分析法和單因素方差分析法處理；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)來述或采用精確率法比較，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料（表1）：三組的一般資料詳見表1，C組為預(yù)測插管困難組，包括單純頭后仰受限5例，單純Mallampati Ⅲ級(jí)4例，后仰受限合并MallampatiⅢ級(jí)3例，張口度受限合并mallampatiⅢ級(jí)以上9例（Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)7例），后仰、張口度受限合并Mallampati Ⅲ級(jí)以上6例（Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例），肥胖1例（mallampatiⅠ）。

2.2 氣管插管情況（表2）：氣管插管情況見表2，C組的一次插管成功率低于A組和B組；C組的尋找光點(diǎn)時(shí)間和氣管插管時(shí)間較A組和B組延長；B組和C組的光棒退出時(shí)間較A組延長。三組患者的氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，A、B、C組分別有1例、3例和2例出現(xiàn)術(shù)后咽部疼痛，C組有1例發(fā)生術(shù)后聲音嘶啞，未經(jīng)特殊處理，均在48h內(nèi)自行緩解消失。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)比較：氣管插管（一次成功）期間的血流動(dòng)力學(xué)變化見表3，與基礎(chǔ)值相比，誘導(dǎo)后收縮壓、舒張壓均顯著下降，氣管插管后略有回升，此后逐漸下降，約5min接近誘導(dǎo)后水平。

3討論

lightwand光棒是1979年問世的新型氣管插管工具[1]，不僅價(jià)格便宜、攜帶方便。同時(shí)使用簡單、快捷、成功率高，特別是在一些常規(guī)喉鏡聲門暴露困難的患者，能夠通過頸前光點(diǎn)定位在盲視下完成氣管插管，降低了氣管插管的難度，得到了臨床的普遍認(rèn)可和日益廣泛的應(yīng)用，成為目前困難氣道的首選替代工具[2]。本研究也證實(shí)，不管是正常氣道還是預(yù)測困難氣道的整形外科患者，光棒均可順利完成氣管插管，總成功率達(dá)到100%。

光棒傳統(tǒng)的彎曲角度為90°，但Nishiyama等[3]等研究認(rèn)為，盡管90°彎曲可以獲得良好的頸部透光性，但并非氣管插管的最佳彎曲角度，40°～60°的彎曲度才是光棒使用的最佳角度，此角度不僅頸部透光性良好，還能夠降低氣管插管的難度。本研究也表明，盡管正常氣道60°和90°光棒的總成功率相同，但60°彎曲的一次插管成功率高于90°，頸前光點(diǎn)尋找時(shí)間也相對(duì)較快，退管時(shí)間和插管操作時(shí)間均較90°彎曲明顯縮短。可能與60°的彎曲度更加符合人體咽喉部的自然解剖角度有關(guān)，同時(shí)由于角度的變小，光棒的退出也相對(duì)容易（圖1）。

咽喉部的空間大小和頸部皮膚的厚薄是光棒插管成功與否的主要影響因素。通常情況下，咽喉部的空間越大，光棒到達(dá)聲門越方便，看見頸前光點(diǎn)就越容易。而頸前的皮膚越薄，透光性越好。光棒插管時(shí)采用頭頸伸展位，不僅能使會(huì)厭離開咽后壁，增加咽喉部的空間，還能使頸部軟組織變薄，增加透光性，從而提高插管的成功率。此外，下垂的會(huì)厭也容易影響光棒進(jìn)入聲門，出現(xiàn)光棒受阻會(huì)厭谷的情況，可通過提起下頜和/或?qū)⒐獍粝葟囊粋?cè)繞過會(huì)厭再緩慢后退尋找頸前光點(diǎn)的方法解決。

光棒技術(shù)也是目前解決困難氣管插管的重要方法之一[4-6]。在本研究中，28例預(yù)測困難氣管插管患者全部完成氣管插管。進(jìn)一步證實(shí)了光棒不僅適用于正常氣管插管，也同樣適用于多種類型的困難氣管插管，但較正常氣道的操作難度相對(duì)增加，首次插管的成功率下降。在導(dǎo)致困難氣管插管的不同原因中，頸前瘢痕的透光性較差，使用光棒有一定的困難，但對(duì)于表淺瘢痕仍有一定的適用范圍。肥胖患者的頸前透光度明顯下降，關(guān)閉室內(nèi)燈光有助于幫助定位；伴有舌體肥大和頭后仰受限的重度肥胖患者，插管的難度明顯增加，通過助手托下頜可在一定程度上提高成功率。頭后仰輕中度受限時(shí)，多數(shù)能順利完成氣管插管，必要時(shí)可采用提下頜或托下頜來改善插管條件。對(duì)于頸部的解剖結(jié)構(gòu)正常的小口畸形患者，只要光棒能夠進(jìn)入口內(nèi)，就能順利完成氣管插管，是lightwand光棒使用最佳適應(yīng)證。由于困難氣管插管的患者聲門位置偏高，光棒彎曲成90°更有利于進(jìn)入聲門。

光棒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響文獻(xiàn)上報(bào)道[7-8]不一，但本研究表明，心肺功能正常的患者用光棒引導(dǎo)氣管插管，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小?？赡芘c光棒引導(dǎo)氣管插管不需使用喉鏡，減少了咽喉部刺激，以及操作時(shí)間較短有關(guān)。

臨床研究表明，光棒引導(dǎo)插管并發(fā)癥發(fā)生率較低[9-10]，本研究也只有少數(shù)患者插管后出現(xiàn)異物感、咽痛，聲嘶吞咽困難等并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在插管時(shí)間長的患者，且程度較輕，勿須特殊處理。由于光棒引導(dǎo)插管是一種“半盲探”技術(shù)，有時(shí)需要數(shù)次調(diào)整光棒方向和位置才能在頸前找到明亮的光點(diǎn)，依然存在著咽喉部損傷的可能性。Kazuyoshi等[11]研究顯示，光棒插管可以在操作者沒有感到阻力的情況下出現(xiàn)會(huì)厭折疊入聲門，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就可以導(dǎo)致進(jìn)一步的損害。此外，操作者強(qiáng)行推送氣管導(dǎo)管還可能出現(xiàn)杓狀軟骨脫位[12-13]。因此，使用光棒引導(dǎo)氣管插管時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作。

綜上所述，lightwand光棒可安全、快速、有效地用于常規(guī)氣管插管及預(yù)測困難氣管插管，插管操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，插管并發(fā)癥較少，特別適用于整形外科手術(shù)患者的氣管插管。

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[收稿日期]2008-09-20[修回日期]2008-12-05

編輯/張惠娟