李　俊　李　波　普　泉　施洋君　鄒云偉

（建水縣人民醫(yī)院，云南 建水 654300）お

摘 要：目的：觀察并探討腔鏡微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果及安全性。方法：回顧性分析2007年11月-2008年10月間應(yīng)用經(jīng)皮腎鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石16例。結(jié)果：本組病例2例一期手術(shù)碎石成功，14例二期多通道碎石成功，其中6例3次多通道碎石并結(jié)合ESWL成功排盡碎石，手術(shù)時間平均140min。術(shù)后1月結(jié)石排凈率為80%。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)相對簡單，適應(yīng)癥較寬，對復(fù)雜性腎結(jié)石可建立第二、第三通道進行多次碎石手術(shù)，并結(jié)合ESWL提高取石的成功率。鈥激光碎石的優(yōu)良特性和微創(chuàng)經(jīng)皮腎技術(shù)的結(jié)合提高了復(fù)雜性腎結(jié)石治療的安全性。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性腎結(jié)石；鈥激光；輸尿管鏡

中圖分類號：R692.4文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0057-02

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科的一個難點，主要為腎臟鑄形結(jié)石及多發(fā)結(jié)石，因結(jié)石反復(fù)刺激而致炎性反應(yīng)、組織增生、腎積水、腎功能不全。我科于2007年11月-2008年10月間，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石16例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例16例，男性12例，女性4例；年齡26~63歲，平均40歲；術(shù)前常規(guī)IVP、B超等檢查，其中雙腎鑄形結(jié)石2例，單腎多發(fā)結(jié)石14例，左腎8例，右腎6例，結(jié)石直徑1.5~4.2cm；腎功能不全1例，重度積水5例，中度積水11例。

1.2 手術(shù)方法

選用國產(chǎn)的科瑞達30W鈥激光機550μm光纖，國產(chǎn)液壓灌注泵，設(shè)定碎石功率1.0~1.5J，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，病人4例采用連續(xù)硬膜外麻醉，12例采用氣管插管麻醉。先行患側(cè)輸尿管逆行插管，逆行造影同時形成人工腎盂積水。之后取平俯臥位，腹部墊高使背部水平，多以11肋間和腋后線同肩胛下角線之間的區(qū)域，并結(jié)合X線或B超的定位來選擇穿刺點，常于11肋間腋后線相交點穿刺。穿刺成功后，通過針鞘引入斑馬導(dǎo)絲，并盡量將導(dǎo)絲放入輸尿管內(nèi)或在腎內(nèi)纏繞2圈以上。沿穿刺針切開皮膚和筋膜2cm，用筋膜擴張器按順序沿斑馬導(dǎo)絲從8F~16F逐號擴張通道，并留置16F的pell-away鞘，形成經(jīng)皮腎通道。在建立通道過程中，應(yīng)不斷地逆行注水，觀察到有水流出后，說明已到腎盂，應(yīng)避免擴張器進入過深造成損傷。沿通道插入輸尿管鏡尋找到結(jié)石后，以鈥激光光纖，18W功率進行碎石，將碎石沖出或用取石鉗取出。鈥激光碎石比較慢，手術(shù)時間較長，平均140min。碎石后，將雙J管沿斑馬導(dǎo)絲留置于輸尿管內(nèi)，并留置16F腎造漏管。6例殘留結(jié)石患者結(jié)合ESWL排出碎石。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

16例病人中2例一期手術(shù)成功，該2例病人術(shù)前均有中重度積水；14例病人2期手術(shù)并建立第2通道碎石和取石成功，其中6例3次通過第2通道碎石和取石并結(jié)合ESWL成功排出碎石，間隔時間5~8d。術(shù)后1月結(jié)石排盡率80%，未發(fā)生腎的大出血使手術(shù)終止，但因結(jié)石大或多發(fā)，手術(shù)時間較長，為手術(shù)安全常需2期和多次碎石取石術(shù)。

2 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科的一個難點，很多是采用開放手術(shù)治療，但手術(shù)技巧要求高、創(chuàng)傷大、腎臟損傷重，而且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的機會多，術(shù)后殘留結(jié)石多，再次手術(shù)時難度很大。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長2100μm，位于水的最強吸收區(qū)域，能被肌體組織很好地吸收，傳導(dǎo)光纖不但細(xì)，而且有可變性，是目前公認(rèn)的腔內(nèi)碎石的最好能源。隨著技術(shù)的進步及設(shè)備的改善，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好的特點已經(jīng)成為腎臟鑄形結(jié)石及多發(fā)結(jié)石、腎下盞結(jié)石的一線治療手段^[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更因其具有低手術(shù)風(fēng)險的特點，正不斷擴大應(yīng)用范圍，成為復(fù)雜上尿路結(jié)石現(xiàn)代治療的重要方法。在目前微創(chuàng)腔道泌尿技術(shù)廣泛開展的條件下，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道以鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石有很多的優(yōu)勢。微創(chuàng)的經(jīng)皮腎通道14F~18F，較傳統(tǒng)的28F~34F的大通道不易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥少。由于擴張通道小，術(shù)中不易損傷血管，穿刺技術(shù)要求相對簡單，不要求必須從腎盞的穹隆進入，因此對于鑄形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以1期或2期多次進行多通道碎石，可大大提高手術(shù)的成功率，減少結(jié)石殘留，而且可加快手術(shù)的進度，避免因長時間手術(shù)，灌注液外滲導(dǎo)致腎周廣泛水腫和液體的大量吸收。腎盂壓力增高時易致解剖最薄弱處的腎盞穹隆部發(fā)生破裂，沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周或沖洗液進入腎間質(zhì)，使腎內(nèi)壓升高并損傷腎小管細(xì)胞，沖洗液可通過管壁外滲，沿結(jié)締組織小梁滲出到腎周^[2]。本組16例病人術(shù)中或術(shù)后B超均發(fā)現(xiàn)腎周不同程度的腎周積液，5例發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱。多通道碎石還可以大大降低腎內(nèi)的灌注壓，減少逆行感染和液體吸收，可避免發(fā)生危及生命的敗血癥。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，應(yīng)及時用地塞米松10mg和速尿10mg靜脈注射，并盡快結(jié)束手術(shù)，以保證病人的安全，提高手術(shù)的安全性。李建新等報道手術(shù)時間的長短同逆行感染有明顯的正相關(guān)關(guān)系，潘建剛等認(rèn)為控制術(shù)中腎盂壓力及手術(shù)時間，尤其是高壓累積時間尤為重要。因此手術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)時間，并盡可能控制在180min內(nèi)，不能一味地為取盡結(jié)石而無限制地延長手術(shù)時間，使病人處于危險的境地，亦不能強求一次取盡結(jié)石，復(fù)雜性腎結(jié)石常需多次取石，但對于經(jīng)3次以上MPCNL仍有結(jié)石殘留的患者^[3]，不強求做更多次數(shù)或更多通道的取石，殘留結(jié)石可結(jié)合體外沖擊波碎石來處理。本組有6例患者結(jié)合ESWL排盡結(jié)石。鈥激光碎石后，結(jié)石碎裂為很小的顆粒，易于從造漏通道沖洗排出，亦便于后期排石，從而提高結(jié)石的排凈率。

參考文獻：

［1］ LINGEMAN J E，NEWMARK J R，WONG M Y C.Classification and management of staghorn calculi. In：Smit AD，editor.Controversies inendourology［M］.Philadelphia：Saunder，1995：136-144.

［2］ KUNIN M.Bridging septa of the perinphric space：Anatomic，pathologic，and diagnostic considerations［J］.Radiology，1986，15（8）：361-365.

［3］ 張鐵癢，楊江根，肖克峰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造漏取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008（5）：482-484.

（責(zé)任編輯：姜付平）