閆　茵

內(nèi)容提要：穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提基礎(chǔ)。該研究選取甘肅東部、西部、中部的靈臺(tái)、慶城、山丹、瓜州和皋蘭5縣為對(duì)象，重點(diǎn)分析了2005～2007年各個(gè)試點(diǎn)縣的籌資金額、籌資額度和籌資成本等方面的現(xiàn)狀以及存在問(wèn)題。結(jié)果表明：當(dāng)前甘肅省新農(nóng)合在籌資機(jī)制問(wèn)題主要體現(xiàn)在籌資水平偏低、籌資模式單一、籌資成本較高等方面，就此問(wèn)題，該研究提出了相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：甘肅省；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；機(jī)制

中圖分類號(hào)：R-012文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003—4161(2009)03—0119—05

自2003年以來(lái)，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平雖然有了大幅度的提高，但總體水平依然偏低。由此帶來(lái)了保障水平低下等一系列問(wèn)題，影響制度運(yùn)行的質(zhì)量和效果。甘肅省2003年開(kāi)始在安西、慶城、山丹、靈臺(tái)、皋蘭五縣開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作以來(lái)，取得了一定的成績(jī)。但由于目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在甘肅尚處于探索和起步階段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平偏低，致使農(nóng)民醫(yī)療保障受到一定程度的制約。因此，結(jié)合甘肅省情探索一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度資金籌集與補(bǔ)償?shù)男侣纷映蔀樨酱鉀Q的問(wèn)題。

1.甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣的基本情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國(guó)家采取的一項(xiàng)重大舉措，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患重大疾病致貧和返貧的問(wèn)題。甘肅省自2003年在安西、慶城、山丹、靈臺(tái)五縣開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作，其籌資方式以政府資助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的機(jī)制。2005年試點(diǎn)縣已達(dá)14個(gè)，平均每個(gè)市、州有1個(gè)試點(diǎn)縣(市)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口近300萬(wàn)人，實(shí)際參合農(nóng)民近255萬(wàn)人，平均參合率為85.3％，籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元。2006年甘肅新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣(市、區(qū))已達(dá)38個(gè)，平均參合率為86.41％。2007年甘肅新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣(市、區(qū))已達(dá)87個(gè)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口近2 017.86萬(wàn)人，實(shí)際參合農(nóng)民1784.31萬(wàn)人，平均參合率為88.43％，較2006年提高2個(gè)百分點(diǎn)，其籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到50元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15元，市縣財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)10元。2008年中央財(cái)政對(duì)甘肅省參合農(nóng)民補(bǔ)助資金由每人每年20元提高到40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由15元提高到30元，市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由5元提高到10元，使新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均90元。

1.1研究對(duì)象的選取

根據(jù)甘肅省地理位置分布、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)業(yè)人口數(shù)量、農(nóng)村衛(wèi)生工作基礎(chǔ)等因素，以及甘肅新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的進(jìn)展情況，選取甘肅省5個(gè)試點(diǎn)縣進(jìn)行調(diào)查研究，分別是山丹、靈臺(tái)、安西、慶城、皋蘭。這5個(gè)縣從2003年起納入甘肅新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)，工作開(kāi)展幾年來(lái)，取得了許多經(jīng)驗(yàn)與做法，也顯露出一些亟待解決的問(wèn)題。通過(guò)搜集這5個(gè)試點(diǎn)縣有關(guān)新農(nóng)合的相關(guān)資料，分析該項(xiàng)制度的運(yùn)行及資金籌集情況，提出相應(yīng)的對(duì)策與建議，對(duì)于甘肅省其他縣(市)區(qū)該項(xiàng)制度的研究起到較好的借鑒作用。

1.2試點(diǎn)縣基本情況

1.2.1人口情況。2007年山丹縣農(nóng)業(yè)人口為15萬(wàn)人，貧困人口所占比重在5個(gè)試點(diǎn)縣中最高，達(dá)到11.06％，特困人口比重達(dá)到5.06％；靈臺(tái)縣農(nóng)業(yè)人口20.7萬(wàn)人，貧困人口比重為3.11％；瓜州縣農(nóng)業(yè)人口6.95萬(wàn)人，貧困人口比重為4.01％；慶城縣農(nóng)業(yè)人口23.86萬(wàn)人，貧困人口比重為5.45％；皋蘭縣農(nóng)業(yè)人口14.76萬(wàn)人，貧困人口比重為10.17％。

1.2.2經(jīng)濟(jì)情況。在選取的5個(gè)試點(diǎn)縣中，農(nóng)民人均純收入瓜州縣最高，2007年達(dá)到4 689元，山丹縣次之，人均純收入為3 839元，皋蘭縣2 448元，靈臺(tái)縣1845元，慶城縣最低，為1788元。與2007年全國(guó)農(nóng)民人均純收入4 140元的水平相比較，5個(gè)試點(diǎn)縣中僅有瓜州縣農(nóng)民人均純收入超過(guò)全國(guó)平均水平，其余4個(gè)試點(diǎn)縣的農(nóng)民人均純收入水平均顯著低于全國(guó)平均水平。

1.2.3參合情況。5個(gè)試點(diǎn)縣2005年度總體參合率為87％，2006年提高到86％，2007年度達(dá)90％。其中靈臺(tái)縣和皋蘭縣2006年參合率有所下降，但仍保持在80％以上，其余試點(diǎn)縣參合率均呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。詳見(jiàn)表1。

1.2.4基金運(yùn)行情況。從補(bǔ)償情況來(lái)看，甘肅新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償水平逐步提高，參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠。在保證基金安全的前提下，在2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、市級(jí)、市級(jí)以上(三甲)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比分別不低于60％、50％、35％、30％的基礎(chǔ)上，提高到原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、市級(jí)、市級(jí)以上(三甲)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比分別不低于80％、70％、60％、50％。降低了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線，提高了報(bào)銷封頂線，同時(shí)，在門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、納入管理的慢性病補(bǔ)償及住院補(bǔ)償中，中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例提高了10％。政策的進(jìn)一步完善，使參合農(nóng)民受益面不斷擴(kuò)大，受益水平進(jìn)一步提高。

綜合考慮統(tǒng)籌基金使用率、次均住院費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等3個(gè)重要指標(biāo)反映參合農(nóng)民受益程度。從(表2)中可以看出，5個(gè)試點(diǎn)縣2007年度基金總體使用率為76.66％，較2005年和2006年相比總體呈逐年上升趨勢(shì)，說(shuō)明基金使用率提高。其中，瓜州縣2007年的基金使用率偏低，僅為62.64％，低于平均水平；靈臺(tái)、慶城兩縣的基金使用率較高，分別是81.21％、81.41％。在次均住院費(fèi)用方面，山丹縣、慶城縣和皋蘭縣均高于五縣的平均水平，瓜州縣和靈臺(tái)縣分別為2 507.07元和2 538.11元，低于五縣的平均水平。在實(shí)際補(bǔ)償率分析中可以看出，慶城縣補(bǔ)償水平最高，達(dá)到51.27％，超過(guò)平均水平40.13％；其余4縣均低于平均水平?？傮w上看，各試點(diǎn)縣基金運(yùn)行平穩(wěn)，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重超支的情況。

2.甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)籌資機(jī)制分析

2.1籌資金額及構(gòu)成

2006年開(kāi)始，中央財(cái)政給參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助由10元提高至20元，2007年省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由5元提高至15元，中央和省級(jí)財(cái)政撥款的數(shù)量逐年遞增。5個(gè)試點(diǎn)縣中瓜州縣農(nóng)民個(gè)人籌資金額由2005年的30元／人調(diào)整為2007年的10元／人，致使農(nóng)民個(gè)人籌資總額略呈下降趨勢(shì)。市級(jí)、縣級(jí)籌資總額基本保持原有水平。詳見(jiàn)表3。

2007年5個(gè)試點(diǎn)縣籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金4 077.3萬(wàn)元，其中：中央財(cái)政撥款占籌資總額的比例為43.14％，省、市、縣各級(jí)政府撥款所占比例為26.81％、3.79％、5.02％，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)占籌資總額的比例為21.23％。從籌資比重的角度而言，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政投入資金比重逐年呈上升趨勢(shì)，市級(jí)財(cái)政、縣級(jí)財(cái)政和農(nóng)民個(gè)人繳納部分占總籌資額的比重逐年下降。詳見(jiàn)表4。

2.2資金籌集與政府責(zé)任

甘肅省在新農(nóng)合推行過(guò)程中，各級(jí)政府在資金籌集上給予一定支持。2007年政府投入占總籌資額的85.9％，極大的調(diào)動(dòng)農(nóng)民的參合積極性。但從甘肅省試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)際情況來(lái)看，各級(jí)政府投入在合作醫(yī)療籌資總額中的比重較大，但具體到每級(jí)政府投入并不是很多。2007年甘肅省地方財(cái)政收入累計(jì)完成190.6億元，省級(jí)財(cái)政投入合作醫(yī)療的資金為2.69億元，占財(cái)政收入的1.41％?？h級(jí)投入比重詳見(jiàn)表5。

從上表分析可知，5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)縣級(jí)財(cái)政投人資金占其財(cái)政收入的平均比重由2005年的0.44％下降至2007年的0.34％?？梢?jiàn)各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的扶持力度還很弱，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，應(yīng)逐步增加合作醫(yī)療的資助比例。

2.3籌資額度

2005年瓜州縣農(nóng)民籌資額度為30元，山丹縣農(nóng)民籌資額度為20元，其他試點(diǎn)縣均為10元。2006年5個(gè)試點(diǎn)縣沒(méi)有變化。2007年瓜州縣農(nóng)民的籌資額度由30元下調(diào)至10元。以2005年當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)，籌資額度占農(nóng)民人均純收入的比例均未超過(guò)1％，僅在0.2％～0.6％之間，水平偏低(表6)。

個(gè)人繳納一定的合作醫(yī)療資金不但可以充實(shí)基金，擴(kuò)大合作醫(yī)療的支付能力，而且有利于防止合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險(xiǎn)。隨著農(nóng)民收入的不斷增加，個(gè)人支付能力還有提升的空間。

2.4農(nóng)民個(gè)人籌資與社會(huì)救助

2005～2007年5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中僅有山丹縣對(duì)農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行醫(yī)療救助，對(duì)于參合的貧困戶給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。從這5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的平均值來(lái)看，2006年醫(yī)療救助資金占農(nóng)民個(gè)人繳納總額的1.06％，2007年比重為1.17％，比例偏低。

截止2007年底，5個(gè)試點(diǎn)縣中僅有山丹縣通過(guò)醫(yī)療救助為個(gè)人繳費(fèi)，其總額為10.16萬(wàn)元，占農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)總額的比重僅為1.17％。甘肅省是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)業(yè)省份，2007年5個(gè)試點(diǎn)縣農(nóng)業(yè)總?cè)丝跒?1.27萬(wàn)人，其中貧困人口5.38萬(wàn)人，占農(nóng)業(yè)人口的比重為6.62％。針對(duì)這部分貧困人群，即使農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)的最低標(biāo)準(zhǔn)10元，對(duì)他們來(lái)說(shuō)也是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。如何解決其籌資問(wèn)題，是甘肅省新農(nóng)合籌資過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，而農(nóng)村居民中貧困戶的比例及其經(jīng)濟(jì)能力直接制約著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率。因此，考慮建立和完善包括解決貧困人口籌資問(wèn)題在內(nèi)的醫(yī)療救助制度，對(duì)貧困人口通過(guò)醫(yī)療救助給予適當(dāng)扶持，直到他們脫離貧困狀態(tài)為止。

2.5籌資方式

目前在農(nóng)民個(gè)人資金籌集、收繳方面，各縣普遍采用基層干部上門收繳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所歸集，再統(tǒng)一上繳縣財(cái)政新農(nóng)合基金專戶的方式。這種籌資方式耗力大，成本高，是甘肅省新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)。各級(jí)政府補(bǔ)助，在農(nóng)民個(gè)人合作醫(yī)療繳費(fèi)到位后，由相關(guān)機(jī)構(gòu)，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)和個(gè)人健康儲(chǔ)蓄資金到位情況，安排本級(jí)補(bǔ)助。省內(nèi)各項(xiàng)資金到位后，才能申請(qǐng)中央補(bǔ)助。

2.6籌資成本分析

根據(jù)2005～2007年5個(gè)試點(diǎn)縣籌資成本的分析可以看出，靈臺(tái)、慶城、皋蘭3縣籌資成本呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，而且增幅較大；山丹縣2005～2007年人均籌資成本超過(guò)1元／人；瓜州縣2005～2007年人均籌資成本較高，均超過(guò)2元／人，籌資成本偏高。從5個(gè)試點(diǎn)縣市的平均水平來(lái)看，2005～2007年籌資成本不斷增加，其中：山丹縣和慶城縣籌資成本低于平均水平，靈臺(tái)縣、皋蘭縣和瓜州縣籌資成本高于平均水平。

3.結(jié)論

3.1試點(diǎn)縣在新農(nóng)合推行中取得的成績(jī)甘肅新農(nóng)合試點(diǎn)在山丹、靈臺(tái)、瓜州、慶城、皋蘭5縣取得明顯成效。參合率逐年提高，2007年接近90％。2007年中央財(cái)政投入資金的比重為43.14％，省級(jí)財(cái)政投入資金比重為26.81％，中央和省級(jí)財(cái)政投入資金比重有較大幅度的提高。在農(nóng)民個(gè)人籌資方面，以2005年當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)，籌資額度占農(nóng)民人均純收入的比例均未超過(guò)1％，這與全國(guó)的情況基本一致。同時(shí)，新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)，基金總體使用率逐年上升，沒(méi)有出現(xiàn)基金大量結(jié)余和超支的現(xiàn)象，基金控制能力增強(qiáng)，參合農(nóng)民的受益面逐步擴(kuò)大。

3.2新農(nóng)舍試點(diǎn)工作面臨的困難與建議

3.2.1籌資渠道問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)首先是一項(xiàng)農(nóng)民群眾人人受益且以保障農(nóng)民最低健康水平為目標(biāo)的公益性福利事業(yè)，中央政府無(wú)論從社會(huì)責(zé)任還是資源保障能力上看，都應(yīng)在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中承擔(dān)主要責(zé)任，在地方籌資中還應(yīng)明確由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任。即政府的支出結(jié)構(gòu)適度向農(nóng)村社會(huì)保障轉(zhuǎn)移，特別是通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療資金，逐步增加對(duì)合作醫(yī)療的資金支持比例，扶持額度可以跟年度財(cái)政收入的相關(guān)指標(biāo)掛鉤，并確保每年新增醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支主要用于農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)，從而保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療有穩(wěn)定的籌資來(lái)源。在分級(jí)財(cái)政管理體制中，各級(jí)政府按不同的比例出資，作為保障農(nóng)民最低健康水平為目標(biāo)的公益福利事業(yè)，可以通過(guò)實(shí)行國(guó)家投資傾斜政策，建立激勵(lì)集體扶持機(jī)制，暢通社會(huì)捐贈(zèng)渠道，建立一個(gè)政府、集體、農(nóng)民個(gè)人及社會(huì)其他階層共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的多方籌資機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)方面，政府應(yīng)該加大宣傳力度，全面細(xì)致介紹新農(nóng)合的政策，解決農(nóng)民對(duì)該制度存在的疑慮，積極引導(dǎo)參合農(nóng)民主動(dòng)繳納參合費(fèi)用。集體扶持方面，其資金來(lái)源可以依靠村辦企業(yè)收入、民營(yíng)企業(yè)的管理費(fèi)、社會(huì)福利支出等。在社會(huì)捐助方面應(yīng)盡快暢通捐贈(zèng)渠道并制度化，通過(guò)各種新聞媒體廣泛宣傳及稅收政策優(yōu)惠等手段，鼓勵(lì)多種形式的捐贈(zèng)。

基金的充裕程度決定了參合農(nóng)民的收益水平，其他基金來(lái)源也是對(duì)這一制度的有益的補(bǔ)充，更是解決貧困地區(qū)基金籌集的重要渠道。還可以采取以下幾種形式：一是可以充分調(diào)動(dòng)從事與人們身體健康活動(dòng)有關(guān)的各類產(chǎn)業(yè)為新農(nóng)合提供資金支持；二是把衛(wèi)生扶貧納入扶貧計(jì)劃，并在扶貧資金中安排衛(wèi)生項(xiàng)目，支持貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)。

3.2.2籌資成本問(wèn)題。以縣為統(tǒng)籌單位，每年在全縣范圍內(nèi)組織的新農(nóng)合宣傳動(dòng)員、簽訂協(xié)議和組織征收等工作，成本較高，是新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)。上述分析表明，在每年新農(nóng)合籌資階段，衛(wèi)生系統(tǒng)及其他政府部門投入物力、人力很大，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本主要集中在1～2元／人之間，這對(duì)于主要由衛(wèi)生系統(tǒng)和鄉(xiāng)村政府承擔(dān)籌資成本的貧困縣來(lái)說(shuō)，是一筆很大的開(kāi)支。因此各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)積極尋找一種符合地方實(shí)際、成本低、效益高的籌資方式，如滾動(dòng)式籌資、簽約式籌資、稅收式籌資、補(bǔ)貼式籌資等。

江蘇贛榆縣在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中探索和總結(jié)出來(lái)的農(nóng)民繳費(fèi)新模式——農(nóng)民滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)制度，值得借鑒和思考。該繳費(fèi)制度方法是指參合農(nóng)民在結(jié)報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，本著自愿的原則，用報(bào)銷所得的費(fèi)用向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦預(yù)交該戶次年參合資金。繳費(fèi)時(shí)間為現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷之后進(jìn)行；以戶為單位，當(dāng)年度繳齊為止。對(duì)當(dāng)年沒(méi)有預(yù)繳齊的少數(shù)農(nóng)戶，分別情況對(duì)待。

當(dāng)然這種個(gè)人資金籌集模式的前提是，有較多的參合農(nóng)民在當(dāng)年能獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)于僅對(duì)大病進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，則需配合其他模式共同進(jìn)行。

盡管籌資方式的選擇可以多樣化，但實(shí)現(xiàn)籌資工作成本最小化的要求卻是共同的，即在負(fù)責(zé)籌資工作的組織安排、籌資方式等方面都要合理化和最優(yōu)化。另外，基金統(tǒng)籌應(yīng)以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，符合大數(shù)法則，可以增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)性，管理成本也會(huì)降低有利于加強(qiáng)監(jiān)督和制度化建設(shè)。

3.2.3籌資水平問(wèn)題。試點(diǎn)伊始，人均基金標(biāo)準(zhǔn)30元。從2006年起，人均基金標(biāo)準(zhǔn)增加到50元。試點(diǎn)縣的籌資水平多為中央政府要求的最低水平，即使人均達(dá)到50元的水平，對(duì)于西部落后地區(qū)來(lái)說(shuō)，這個(gè)最低限度，不論是對(duì)地方政府財(cái)政，還是對(duì)農(nóng)戶都仍存在困難，也很難撐起高水平的醫(yī)療保障，很自然降低了新農(nóng)合的吸引力。因此，在地方籌資中還應(yīng)明確由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任，即政府的支出結(jié)構(gòu)適度向農(nóng)村社會(huì)保障轉(zhuǎn)移，特別是通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療資金，逐步增加對(duì)合作醫(yī)療的資金支持比例，從而保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療有穩(wěn)定的籌資來(lái)源。另外，對(duì)農(nóng)民個(gè)人籌資建議參照當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展速度，適度提高農(nóng)民繳納金額，使農(nóng)民真正受益。

3.2.4經(jīng)濟(jì)困難家庭籌資問(wèn)題。農(nóng)村居民中貧困戶的比例及其經(jīng)濟(jì)能力直接制約著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率。甘肅省是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)業(yè)省份，2007年5個(gè)試點(diǎn)縣農(nóng)業(yè)總?cè)丝谶_(dá)到81.27萬(wàn)人，其中貧困人口5.38萬(wàn)人，占農(nóng)業(yè)人口的6.62％。針對(duì)這部分貧困人群，即使農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)的最低標(biāo)準(zhǔn)10元，對(duì)他們來(lái)說(shuō)也是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。截止2007年底，5個(gè)試點(diǎn)縣中僅有山丹縣通過(guò)醫(yī)療救助為個(gè)人繳費(fèi)10.16萬(wàn)元。如何解決其籌資問(wèn)題，是甘肅省新農(nóng)合籌資過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。因此，對(duì)于這部分人群，應(yīng)該考慮通過(guò)醫(yī)療救助給予適當(dāng)扶持，直到他們脫離貧困狀態(tài)為止。甘肅省要切實(shí)解決農(nóng)民的健康問(wèn)題就必須將新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度有效銜接。兩種資金銜接，是新農(nóng)合基金來(lái)源的有益補(bǔ)充，可以提高貧困人群的補(bǔ)償水平；兩種管理系統(tǒng)銜接，可以充分利用新農(nóng)合醫(yī)療系統(tǒng)將兩種制度同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，民政部門可以更多的關(guān)注救助政策與監(jiān)督；管理方式上采用“一站式”報(bào)銷或完全統(tǒng)一管理，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，這樣更能惠及特困家庭、低保家庭、殘疾人特困家庭以及五保戶成員等貧困人群，并降低服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2.5農(nóng)民參與意識(shí)問(wèn)題。農(nóng)民籌資難一方面受經(jīng)濟(jì)條件的影響，另一方面還受農(nóng)民的文化程度、習(xí)慣、心理，以及農(nóng)民參與合作醫(yī)療的自愿性等因素的影響。為此，政府應(yīng)加大宣傳力度，培養(yǎng)農(nóng)民的籌資參與意識(shí)，增強(qiáng)互助共濟(jì)意識(shí)，這是提高農(nóng)民參保意識(shí)的有效途徑之一。農(nóng)民群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認(rèn)識(shí)程度的高低，較大程度上取決于宣傳教育工作的深度和廣度。因此，要提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作，向農(nóng)民介紹醫(yī)療保健和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康和保險(xiǎn)意識(shí)，改善農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、互助共濟(jì)意識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民形成真正自愿參加新型合作醫(yī)療制度，為健康投資的習(xí)慣，使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到合作醫(yī)療的目的在于提高他們抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)時(shí)期，應(yīng)“隱性強(qiáng)制”推行新農(nóng)合的制度，既提高了參合率，擴(kuò)大了覆蓋面，又避免了“逆向選則”。

3.2.6基金管理與監(jiān)督問(wèn)題。目前雖然大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)成立，管理工作逐步開(kāi)展，但由于人員少、經(jīng)費(fèi)不足，以及政策水平和管理經(jīng)驗(yàn)還有限，還不完全具備承擔(dān)對(duì)轄區(qū)新農(nóng)合工作的日常管理、監(jiān)督、指導(dǎo)的能力。門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷程序繁雜，存在賬目不清的問(wèn)題，給基金的安全使用帶來(lái)一定隱患，這些都程度不同地影響了管理能力的發(fā)揮和管理效率的提高。因此，隨著新農(nóng)合工作的全面推進(jìn)，發(fā)揮好試點(diǎn)地區(qū)監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理，已成為合作醫(yī)療日常監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，繼續(xù)加大對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的培訓(xùn)力度和信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)力度，提高新農(nóng)合監(jiān)管能力。

根據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》的規(guī)定，合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其鄉(xiāng)(鎮(zhèn))派出機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)合作醫(yī)療基金管理，健全內(nèi)部約束機(jī)制。這就要求各試點(diǎn)縣(市)的農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行全方位監(jiān)督，即各級(jí)政府部門要采取多種形式，聽(tīng)取群眾對(duì)合作醫(yī)療的意見(jiàn)和建議，合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金的收支和使用情況，確保參合農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)；通過(guò)制定各種管理規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金籌集、使用、管理和醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)督管理；農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，以及存在的問(wèn)題和解決問(wèn)題的建議；通過(guò)規(guī)范會(huì)計(jì)核算加強(qiáng)會(huì)計(jì)的監(jiān)督職能，是加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，必須加強(qiáng)并充分利用；衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)監(jiān)督，降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.7注重新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度推行的法律保障。目前，除《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》外，具體指導(dǎo)基層實(shí)踐的法律法規(guī)還沒(méi)有頒布。國(guó)家應(yīng)統(tǒng)一制定社會(huì)保障以及醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律，還需要制定專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法規(guī)來(lái)規(guī)定新農(nóng)合的實(shí)施辦法，規(guī)范合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、規(guī)范參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)等方面的內(nèi)容。特別的，要通過(guò)人大立法，將中央及地方各級(jí)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中應(yīng)承擔(dān)的管理責(zé)任、財(cái)政支持責(zé)任明確下來(lái)，從根本上規(guī)范各利益主體的行為，保證農(nóng)村醫(yī)療保障體制的權(quán)威性和持續(xù)高效地運(yùn)行，市政府的責(zé)任到位并取得農(nóng)民的信任。

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(責(zé)編：黃曉梅；校對(duì)：一丁)