孫紅梅　馮　悠　劉秋香

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理的方法及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 回顧性分析76例重型顱腦損傷患者氣管切開后的護(hù)理工作和病情演變情況。結(jié)果 76例患者采取氣道綜合護(hù)理措施后，除3例因顱腦損傷嚴(yán)重死亡外，68例（占89.5%）安全渡過急性期，有5例發(fā)生肺部感染（占6.6%），經(jīng)積極治療后，痊愈出院。結(jié)論 重型顱腦損傷患者氣管切開后，做好氣道綜合護(hù)理（嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)操作規(guī)程、保持呼吸道通暢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等），可減少術(shù)后患者的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷； 氣管切開； 護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-85-02

重型顱腦損傷患者多伴昏迷、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，導(dǎo)致窒息缺氧死亡。隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，氣管切開作為一種搶救措施，應(yīng)用范圍也越來越廣，重型顱腦損傷患者氣管切開有助于保持呼吸通暢，迅速改善通氣功能，從而減輕腦部的缺血缺氧和腦水腫。但氣管切開后的護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。2003年6月～2008年7月我院為76例重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)，通過采取有效的氣道綜合護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

本組共行氣管切開76例，其中男55例，女21例；年齡13～74歲，平均年齡40.2歲；GCS 計(jì)分3～5 分57例，6～8分

19例；留管時(shí)間3d～3個(gè)月，平均時(shí)間16.5d。

2 結(jié)果

3例患者因顱腦損傷嚴(yán)重?fù)尵葻o效院內(nèi)死亡，其余73例患者生存。有5例發(fā)生肺部感染，經(jīng)積極治療后，均治愈出院。

3 氣道綜合護(hù)理措施

3.1 氣管切開前護(hù)理[1，2]

重型顱腦損傷患者病情極其危重，護(hù)士在氣管切開前要對(duì)其家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題和如何采取應(yīng)對(duì)措施，以取得患者家屬的信任和配合，并消除患者家屬的恐懼心理。同時(shí)密切觀察患者的神志、瞳孔，并監(jiān)測(cè)生命體征，備好搶救器材和用具。協(xié)助醫(yī)生幫助患者擺好體位。

3.2 氣管切開后無菌隔離和全面監(jiān)護(hù)

氣管切開后患者呼吸道失去自然的空氣濾過和清除作用，形成霉菌、細(xì)菌生長(zhǎng)的適宜環(huán)境，因此護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格遵循隔離及無菌原則，盡可能把患者安排在隔離病房或監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視人員。76例患者術(shù)后均進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密觀察病情，并用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。室內(nèi)保持清潔安靜，空氣新鮮，每日定時(shí)紫外線消毒，地面用1000mg/L含氯制劑擦拭，室溫維持在18～22℃，相對(duì)濕度在60%～70%，避免空氣干燥。保持氣管切開傷口處紗布清潔、干燥，每日常規(guī)更換2次，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，套管口應(yīng)用雙層濕紗布覆蓋，以防空氣中細(xì)菌、灰塵及異物吸入。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸幅度，呼吸頻率不超過30次/ min，末梢氧飽和度≥96%，觀察口唇、甲床有無紫紺，聽診雙肺呼吸音是否清晰，是否有干濕性啰音。以上指標(biāo)不正?；虺霈F(xiàn)異常體征，立即報(bào)告醫(yī)生，并作相應(yīng)處理。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

凡直接或間接接觸患者的器械及液體均應(yīng)符合無菌原則，使用一次性吸痰管、吸氧管，對(duì)霧化器、濕化瓶、呼吸機(jī)管件等應(yīng)24h更換一次，并常規(guī)消毒滅菌。吸痰前后洗手。工作人員做好自身防護(hù)，對(duì)于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰時(shí)要戴防護(hù)面罩，穿隔離衣。內(nèi)套管每天3次用2%戊二醛消毒30min，并清除套管內(nèi)的痰痂。氣管切口用碘伏消毒每天2次。嚴(yán)密防止醫(yī)源性感染和交叉感染。

3.4 保持呼吸道通暢

3.4.1 體位 氣管切開后，體位不宜變動(dòng)過多，一般取平臥位，頭偏一側(cè)，也可取側(cè)臥位，必須搬動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要輕，頭、頸及上身在同一直線上，翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管脫出而發(fā)生呼吸困難[3]。在血壓穩(wěn)定后，床頭應(yīng)抬高30°左右，以利于降低顱內(nèi)壓。對(duì)于煩躁的患者，為防止患者自行拔管，應(yīng)適當(dāng)?shù)丶s束肢體。合并顱底骨折、腦脊液漏者，體位要有利于腦脊液的引流，防止腦脊液逆流引起感染，禁忌填塞。定時(shí)翻身拍背，建立床頭翻身卡按時(shí)執(zhí)行并記錄。

3.4.2 正確吸痰 首先把握好吸痰時(shí)機(jī)。一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警，氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰，吸痰前調(diào)節(jié)好吸痰負(fù)壓器，一般壓力為100～150mmHg，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，時(shí)間不超過15s，切忌在同一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插或抽吸，以免損傷呼吸道粘膜。選用柔軟、多孔、透明的無菌吸痰管，可降低氣道損傷的發(fā)生率；吸引必須確?；颊邭獾劳〞?，無粘液滯留。吸痰時(shí)，在無負(fù)壓情況下插入吸引管，當(dāng)達(dá)到一定深度后將導(dǎo)管退出1～2cm，避免損傷粘膜。吸痰前后給予高濃度吸氧各2min，可有效預(yù)防因缺氧而引發(fā)的窒息。對(duì)有顱底骨折、腦脊液鼻漏的患者不可從鼻腔吸痰。吸痰時(shí)如出現(xiàn)面部口唇紫紺，應(yīng)立即停止操作。 循環(huán)功能差的患者應(yīng)待呼吸、循環(huán)功能改善后再吸痰。

3.4.3 保持氣道濕化，稀釋痰液 氣管切開后，氣道開放，進(jìn)入肺內(nèi)氣體失去正常呼吸道的濕化和過濾作用，使氣道粘膜干燥，痰液干涸，結(jié)痂不易排出，影響通氣。同時(shí)，由于顱腦損傷患者要使用脫水劑，氣管粘膜上皮細(xì)胞會(huì)脫水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管。因此合理的濕化氣道，可起到稀釋痰液、保持呼吸道濕潤(rùn)、防止肺部感染的作用[4，5]?？刹捎每諝鉂窕⒊曥F化、氣管內(nèi)滴藥等措施來保持呼吸道濕化。我院一般采用氣管內(nèi)滴入4.5g/L 的鹽水，將藥液配制好后插入輸液器，將輸液器頭皮針端的針頭剪去，插入內(nèi)套管3～5cm，滴數(shù)5～8滴/ min。也可用微量泵以15mL/h泵入，每日250～300mL。吸痰前后可一次性滴入3～5 mL。氣管套管蓋2層無菌生理鹽水紗布，痰液污染后及時(shí)更換，也可將自制消毒處理過的濕化罩套在氣管切開套管口，用無菌生理鹽水保持濕化罩潮濕。痰液粘稠者可行霧化處理，常用霧化液為生理鹽水30mL、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、慶大霉素8萬U，從氣管套管口給予超聲霧化吸入，30min /次，1次/ 6～8h，既預(yù)防感染又濕潤(rùn)呼吸道。血氧飽和度低需持續(xù)吸氧的患者，在超聲霧化吸入同時(shí)應(yīng)給氧，并注意霧化器噴嘴距氣管套管口6～10 cm，以免過于接近時(shí)只有霧氣進(jìn)入而造成窒息。霧化前應(yīng)將呼吸道分泌物吸出。

3.4.4 防止氣管導(dǎo)管阻塞 阻塞的原因一是氣管套管脫出，二是分泌物粘稠結(jié)痂阻塞，如發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，應(yīng)立即將氣管套管取出檢查。為預(yù)防套管脫出，應(yīng)每班檢查套管固定是否牢固，松緊是否合適，并及時(shí)清除分泌物，防止結(jié)痂[6]。另外在更換導(dǎo)管清潔消毒時(shí)，防止將棉球及紗布遺留在導(dǎo)管內(nèi)。

3.5 加強(qiáng)支持治療

創(chuàng)傷后，患者處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，故要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。我院多采用早期鼻飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)，費(fèi)用低，效果好。鼻飼能保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。鼻飼后胃內(nèi)容物反流和誤吸是肺部感染的最危險(xiǎn)的因素之一，尤其是進(jìn)食后一小時(shí)內(nèi)平臥是誤吸的最危險(xiǎn)因素，所以鼻飼要少量分次，一次不超過200mL；還應(yīng)在鼻飼前檢查是否有胃潴留，在鼻飼時(shí)及鼻飼后將床頭抬高30°～45°，在鼻飼前把痰吸凈，避免飽腹時(shí)吸痰，防止患者吸痰引起劇烈咳嗽，使胃內(nèi)容物反流至氣管引起感染或窒息。

3.6 合理使用抗生素

在提高機(jī)體抵抗力的同時(shí)，可早期預(yù)防性使用抗生素，減少肺部感染的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，肺部感染多出現(xiàn)在氣管切開后3～7d，所以及早預(yù)防性應(yīng)用抗生素；并定期行痰培養(yǎng)+ 藥敏檢查，根據(jù)結(jié)果來調(diào)整抗生素，因抗生素是治療肺炎的關(guān)鍵。本組病例在進(jìn)行相關(guān)護(hù)理的同時(shí)，及早合理使用抗生素，僅有5例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)藥敏后，調(diào)整抗生素，最后痊愈出院。

4 討論

氣管切開是處理重型顱腦損傷患者呼吸問題極為重要而有效的措施。重型顱腦損傷患者氣管切開后，氣管與外界直接相通，空氣不再經(jīng)鼻咽部，而直接進(jìn)入肺部。故嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)操作規(guī)程最為重要；掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧，加強(qiáng)氣道濕化可保持呼吸道通暢，減少對(duì)呼吸道粘膜的損傷，防止呼吸道感染；加強(qiáng)支持治療及合理使用抗生素，可減少患者肺部感染的發(fā)生。因此，氣道綜合護(hù)理措施是防止氣管切開術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的保障，是提高搶救成功率的重要有效的措施。

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（收稿日期：2009-01-14）