楊海慧　鄭劍峰

[摘要]目的：通過對75例患者安裝永久性心臟起搏器，探討人工永久性心臟起搏器在基層醫(yī)院治療的經(jīng)驗(yàn)體會。方法：對75例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其起搏器植入的適應(yīng)證，手術(shù)方式及并發(fā)癥。結(jié)果：75例均獲成功，癥狀消失，痊愈出院。結(jié)論：永久性起搏器植入的患者都為慢性或間歇性心律失常，大部分不屬于病因可糾治的短期心律失常，無論是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，還是房室傳導(dǎo)阻滯都可得到最佳起搏治療，是治療緩慢性心律失常安全有效的方法，在基層醫(yī)院可開展。

[關(guān)鍵詞]永久心臟起搏器植入；鎖骨下靜脈；并發(fā)癥

[中圖分類號] R543[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-０33－０2

當(dāng)1958年第1枚人工心臟起搏器植入人體，已經(jīng)走過了五十多年，經(jīng)過不斷改進(jìn)，起搏器日趨緊湊、小巧、精密、可靠。永久性人工心臟起搏器植入也已在臨床上廣泛應(yīng)用， 2000年1月～2009年1月共75例永久人工心臟起搏器植入術(shù)的回顧報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者75例，男42例(56%)，女33例(44%)。年齡45～80歲，平均63歲，以60歲以上老年患者為主。其中60歲以上60例(80%)，60歲以下15例(20%)。其中冠心病36例(48%),特發(fā)性心律失常28例(37.3%),擴(kuò)張性心肌病2例(2.6%),肥厚性心肌病2例(2.6%),高血壓性心臟病3例(4.0%),風(fēng)濕性心臟病2例(2.6%),病毒性心肌炎2例(2.6%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及適應(yīng)證

根據(jù)心律失常性質(zhì)，程度和有關(guān)癥狀，出現(xiàn)暈厥及阿斯綜合征史20例，頭昏、一過性黑蒙史34例；心悸、胸悶、無力21例。75例均做24小時動態(tài)心電圖，其結(jié)果：顯著竇性心動過緩（＜40 次/min，竇性停搏達(dá)3～6 s，病態(tài)竇房結(jié)綜合征共40例;伴有快速房顫律、短陣房性心動過速、頻發(fā)房性或室性早搏共12例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯15例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯8例。75例均符合永久心臟起搏器植入適應(yīng)證。所用起搏器類型：單腔起搏器 35臺，雙腔起搏器39臺，三腔起搏器1臺。

1.3材料和方法

在GE OEC9800小C臂X線機(jī)或胃腸X線機(jī)800 mA的設(shè)備下操作，使用起搏脈沖發(fā)生器采用德國Biotronic Actros D 44例（其中DDD型27例，AAI型5例，VVI型12例），荷蘭Vitatron-73015 30例（其中DDD型20例，VVI型10例），三腔起搏器1臺。患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1％利多卡因局麻后，行鎖骨下靜脈穿刺，靜脈穿刺均采用Seldinger法，放入1根J型引導(dǎo)鋼絲經(jīng)鎖骨下靜脈至下腔靜脈，其中左側(cè)53例，右側(cè)22例。用1％利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點(diǎn)切開4～7 cm皮膚，逐層鈍性剝離皮下組織至胸大肌筋膜表面做出與起搏器大小一致的囊袋，徹底止血后紗布填塞。沿引導(dǎo)鋼絲放入9F可撕開鞘，沿外鞘放入電極導(dǎo)管，心房電極遠(yuǎn)端均植于右心耳（即右心房11～13點(diǎn)鐘范圍內(nèi)），心室電極置于右室心尖部。植入的電極導(dǎo)管定好位后，稍加用力使其與心內(nèi)膜緊密接觸以防脫位。然后測定心腔內(nèi)心電圖及起搏參數(shù)。起搏狀態(tài)下記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)呈電軸左偏及左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。給導(dǎo)管電極以適當(dāng)?shù)膹埩?，觀察咳嗽及深吸氣時導(dǎo)管的張力情況，使深吸氣時不致被拉出。滿意后，連接脈沖發(fā)生器，固定好電極后逐層縫合囊袋，妥布霉素沖洗、包扎、壓迫。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后局部沙袋壓迫6 h，抗生素短期應(yīng)用，次日即可坐起活動，并行傷口換藥以觀察局部有否血腫，注意上肢及肩關(guān)節(jié)適當(dāng)活動，切忌患者長期臥床及肩部不動，以免肩關(guān)節(jié)粘連。所有患者均登記起搏器及電極序號、型號、置入日期、姓名、性別、年齡、地址、聯(lián)系電話、診斷、起搏參數(shù)。術(shù)后隨訪時間定為1個月、3個月、6個月，1 年以后每年1次，隨訪時間3個月~6年，平均39.8個月。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、囊袋情況、心電圖、動態(tài)心電圖,必要時行心臟彩超及程控更改起搏參數(shù)。起搏參數(shù)測定均用ERA20起搏分析儀測定各項(xiàng)。

2 結(jié)果

75例均獲得成功，癥狀消失痊愈出院。術(shù)中當(dāng)導(dǎo)管通過三尖瓣至右心室時發(fā)生室性早搏20例，在撤離電極導(dǎo)管后自行消失，無需特殊處置。術(shù)后未出現(xiàn)電極脫位、起搏器感染等并發(fā)癥。

3 討論

本組大部分患者頭昏、先兆暈厥、暈厥、胸悶、胸痛、嗜睡、全身乏力和食欲不振等癥狀在術(shù)后3 d～1個月消失，因?yàn)榛颊叨嗍怯捎趪?yán)重心律失常（包括快速型室性心律失常和緩慢型心律失常）所致，有的甚至發(fā)生猝死，復(fù)蘇成功后影響心、腦、腎等器官供血不足，影響生活質(zhì)量，但藥物治療效果不佳，并容易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，而植入永久心臟起搏器或除顫起搏器卻解決了上述癥狀是最佳的方法之一[1]。還有腫大的肝臟、心濁音界在術(shù)后均有不同程度地回縮（這種現(xiàn)象在術(shù)后1周左右最為明顯），并有不同程度的記憶力、運(yùn)動耐量改善。這些表現(xiàn)在嚴(yán)重竇性心動過緩的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中表現(xiàn)尤為突出，因?yàn)檫@些患者已并發(fā)心動過緩相關(guān)性心肌病，隨著永久性起搏器的植入，可提高竇房結(jié)和（或）房室結(jié)的變時功能，逆轉(zhuǎn)房室不良重構(gòu)，使心輸出量增加，從而使患者癥狀緩解、生存質(zhì)量提高。

在操作中發(fā)現(xiàn)經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑置入導(dǎo)絲較右側(cè)簡便易行，這是因?yàn)樽髠?cè)途徑更符合電極走向需要，較少引起導(dǎo)絲走向頸部靜脈而延誤手術(shù)操作[2]，但經(jīng)該途徑操作時右心室電極導(dǎo)線易誤入冠狀靜脈竇，有3例誤將右心室電極導(dǎo)線植入冠狀靜脈竇的患者，測定起搏參數(shù)理想、起搏器功能狀態(tài)良好，術(shù)后嚴(yán)密隨訪患者已近6個月未發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)。盡管如此，因?yàn)橛沂移鸩姌O導(dǎo)線遠(yuǎn)端呈叉狀而且質(zhì)地較硬，有致冠狀靜脈竇穿孔的風(fēng)險，因此，應(yīng)盡量避免經(jīng)冠狀靜脈竇起搏。8例患者經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺成功后，推進(jìn)導(dǎo)引鋼絲過程中出現(xiàn)右耳和下頜部位疼痛，考慮導(dǎo)絲已進(jìn)入頸部靜脈，經(jīng)透視證實(shí)，此時通過抬高針尾將針身與右鎖骨下靜脈走行方向平行后再將導(dǎo)引鋼絲順利送入下腔靜脈[3]。

還有埋植永久起搏器必須密切結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)基本原則，包括對患者全面細(xì)致的了解，注意患者醫(yī)療情感、心理狀態(tài)全貌以及心律失常的特征[4]。起搏器安裝的關(guān)鍵是適應(yīng)證選擇、導(dǎo)管電極安置及起搏器參數(shù)[5-7]?，F(xiàn)在起搏治療不僅可以保持房室順室收縮功能，也有頻率應(yīng)答功能，起搏器程控遙測指標(biāo)也較完善。人工心臟起搏治療已成為緩慢心律失常必不可少的有效治療方法。但在邊疆地區(qū)，雖存在有類似患者，但由于對本病的認(rèn)識不足，部分年老體弱患者，受舊的傳統(tǒng)觀念影響不容易接受起搏器植入；而且因經(jīng)濟(jì)條件困難，承擔(dān)不了費(fèi)用的患者還不少；同時基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對起搏器植入知識未深入了解，宣傳力度不夠，使一些患者未能盡早發(fā)現(xiàn)，甚至誤診，未能及時接受起搏器治療[8-9]。所以，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)積極向廣大患者宣傳醫(yī)學(xué)科普知識，宣傳起搏器植入的知識，使患者能盡早得到檢查及治療，提高生活質(zhì)量及挽救生命。

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（收稿日期：2009-04-02）