趙　揚(yáng)

[摘要]目的：探討重癥急性胰腺炎（SAP）的合理治療方案。方法：以1998年6月~2008年9月間收治的68例重癥急性胰腺炎作研究對(duì)象，比較手術(shù)組與非手術(shù)組的主要并發(fā)癥和死亡率。手術(shù)組：1998年6月~2003年11月以手術(shù)治療為主的35例患者；非手術(shù)組：2003年12月~2008年9月以早期非手術(shù)治療為主的33例患者。結(jié)果：手術(shù)組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高于非手術(shù)組，兩組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重癥急性胰腺炎采用早期非手術(shù)治療能有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。大多數(shù)重癥急性胰腺炎可經(jīng)非手術(shù)治愈。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-０48－０2

胰腺炎是一組不同原因?qū)е碌囊认俳M織受損，胰腺功能受不同程度影響的疾病，主要臨床展現(xiàn)是上腹疼痛，病情輕者經(jīng)治療可以很快康復(fù)，病情兇險(xiǎn)者可猝死[1]，有的呈慢性病程，胰腺組織損傷、萎縮和纖維化，引起內(nèi)外分泌不足而出現(xiàn)消化不良和糖尿病的癥候。臨床上對(duì)手術(shù)指征的掌握，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前，大多數(shù)學(xué)者趨向早期非手術(shù)治療，早期非手術(shù)治療可減少并發(fā)癥和降低病死率[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共68例，男37例，女31例。1998年6月~2003年11月的35例患者均行手術(shù)治療（發(fā)病2周內(nèi)），為手術(shù)組；2003年12月~2008年9月的33例非手術(shù)治療患者為非手術(shù)組。其中膽源型26例(38.2%)，酗酒、暴飲暴食、高脂肪餐33例(48.5%)，不明原因9例(13.3%)，全部患者均有重癥胰腺炎的典型體征，伴腹脹和腹膜刺激征等癥狀，經(jīng)血清、腹水淀粉酶及B超、CT等檢查確診為急性重癥胰腺炎[2]。

1.2 治療

手術(shù)組以早期手術(shù)為主，原則是患者入院后，經(jīng)擴(kuò)容、糾正酸中毒及支持治療后，如臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，則手術(shù)探查，手術(shù)方法主要采用胰腺被膜切開，胰床松動(dòng)，胰腺壞死組織清除，多管引流胰床等，其中對(duì)膽道病變者，同時(shí)行切除膽囊與膽總管探查。非手術(shù)組以早期非手術(shù)治療為主，主要措施為：①發(fā)病后立即禁飲食，否則會(huì)加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復(fù)飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白類飲食。如進(jìn)食引起病情復(fù)發(fā)，說(shuō)明還得繼續(xù)禁飲食。②有效的止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5 mg，肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛新30 mg，肌內(nèi)注射；安痛定，苯巴比妥均可應(yīng)用。重癥患者可用哌替啶100 mg肌內(nèi)注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500 ml靜滴。③腹脹明顯的，給予行胃管胃腸減壓。④當(dāng)患者出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時(shí)，要設(shè)法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。⑤中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好，可選用，可避免轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。

2 結(jié)果

本組68例患者治愈55例(80.9%)，死亡13例(19.1%)，手術(shù)組和非手術(shù)組治愈率分別為62.0%，和94.1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。手術(shù)并發(fā)癥為切口感染8例，粘連性腸梗阻3例，腹腔膿腫5例，應(yīng)激性潰瘍3例，切口裂開4例，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于非手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

急性胰腺炎是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，急性出血壞死性胰腺炎尤為兇險(xiǎn)，發(fā)病急劇，死亡率高。要想預(yù)防某種疾病就必須知道引起該種疾病的原因，再針對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行預(yù)防。但是到目前為止，對(duì)于引起急性胰腺炎的原因還未完全弄清楚。但已知其發(fā)病原因主要為胰液逆流和胰酶損害胰腺，但某些因素與發(fā)病有關(guān)，可以針對(duì)這些因素進(jìn)行預(yù)防。治療方式選擇應(yīng)因人而異，早期（2周內(nèi)）癥狀較輕，保守治療有好轉(zhuǎn)者可暫不考慮手術(shù)，對(duì)于在治療過(guò)程中無(wú)效、持續(xù)高熱、白細(xì)胞進(jìn)行性升高、血壓下降或CT、B超定位下穿刺抽出膿性腹液者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。若腹腔中有大量的血性液體或者腹液雖不是血性，但較為渾濁，其中有大量膿細(xì)胞者，不論病程長(zhǎng)短也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腹腔沖洗引流，因腹腔內(nèi)大量腹水表明胰腺有嚴(yán)重的炎癥或出血壞死，大量的胰酶侵犯腹腔，大量的腹腔積液無(wú)法自行吸收，導(dǎo)致細(xì)菌孳生，毒性物質(zhì)吸收，從而損害其他重要臟器。若B超或CT檢查腹液量較少或較局限于胰腺周圍和小網(wǎng)膜囊內(nèi)者，可暫不考慮手術(shù)。對(duì)于膽源型SAP，由于常合并有膽道感染、膽道梗阻等，而這些是胰腺炎的誘因，所以應(yīng)在明確診斷后及早手術(shù)祛除病因，有效控制胰腺炎的病理過(guò)程。

手術(shù)組均行胰包膜切開減壓后，胰床松動(dòng)，腹腔沖洗引流，膽源型SAP則加行膽囊切除術(shù)，膽總管切開探查“T”管引流術(shù)，非手術(shù)組采取個(gè)體化方案，大部分患者采用非手術(shù)療法，一般膽源型患者采用內(nèi)科治療，包括鼻膽管引流或內(nèi)鏡下Oddi's括約肌切開取石。其中2例病情好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療痊愈。在非手術(shù)治療的過(guò)程中，若出現(xiàn)胰腺大面積壞死、感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情惡化，應(yīng)及時(shí)清除壞死組織和充分引流。SAP繼發(fā)胰腺假性囊腫較小則可以自然消退，但若經(jīng)6～8周觀察，假性囊腫不縮小或繼續(xù)增大[3]，甚至出現(xiàn)假性囊腫所致的并發(fā)癥，應(yīng)行手術(shù)治療，本文非手術(shù)組中出現(xiàn)胰腺假性囊腫5例，4例經(jīng)保守治療痊愈，1例手術(shù)處理治愈。

胰腺壞死時(shí)易繼發(fā)感染，絕大多數(shù)是腸道桿菌及厭氧菌的混合感染。因此，應(yīng)早期、足量、預(yù)防性使用針對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌且能通過(guò)血胰屏障的抗生素，以頭孢三代和喹諾酮類較好。在早期手術(shù)組中，正常采用放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在患者肛門排氣后，從營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，維持至胰腺炎癥消退，可從口進(jìn)食為止。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜的保護(hù)、恢復(fù)腸道內(nèi)微生態(tài)平衡和促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)有重要作用，還可以防止和減輕SAP并發(fā)的腹腔室隔綜合征。

總之，對(duì)SAP的治療，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合各種治療措施，制定個(gè)體化治療方案。在非手術(shù)治療過(guò)程中，合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，對(duì)提高治愈率有良好效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, et al． Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis[J]．J Gastrointest Surg，2002,6（3）:481-487．

[2]錢禮．我對(duì)急性胰腺炎診治的幾點(diǎn)看法[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,5:271-272．

[3]張圣道,雷若慶．我國(guó)重癥急性胰腺炎治療的效果和評(píng)價(jià)[J]．外科理論與實(shí)踐,2001,6（1）:101-102．

（收稿日期：2009-03-10）