楊洪云　趙麗莎　楊昌燕

【摘要】目的觀察腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。方法腰穿后先緩慢放出腦脊液3～5 ml，再用無(wú)菌生理鹽水10～20 ml反復(fù)緩慢注射、吸出相同量的腦脊液3～5 ml，至腦脊液清亮后停止，每次總置換液體量控制在50 ml以?xún)?nèi)，最后用上述方法注射入地塞米松5 mg。結(jié)果治療組3天內(nèi)頭痛緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組。在預(yù)防并發(fā)癥方面，治療組的腦血管痙攣與對(duì)照組相比有顯著差異。結(jié)論腦脊液置換治療SAH簡(jiǎn)便、安全、有效，是防止并發(fā)癥有效的方法。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰穿；腦脊液置換

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0032-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 743.35文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，占腦血管疾病的10%［1］，起病急，并發(fā)癥多，死亡率高，致殘率也高。其臨床表現(xiàn)和各種并發(fā)癥均由蛛網(wǎng)膜下腔積血引起，所以盡早清除積血是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和預(yù)防其并發(fā)癥的主要手段。我科采用腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料所有病例診斷均符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修定的蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

40例病例主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征陽(yáng)性。所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查或/和腰穿檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。就診時(shí)間最快30分鐘，最晚2周。將40例患者隨機(jī)分為治療組21例和對(duì)照組19例。治療組21例中男12例，女9例，年齡最小23歲，最大73歲，平均49.5歲，平均發(fā)病時(shí)間為26小時(shí)。對(duì)照組19例中男12例，女7例，年齡最小20歲，最大69歲，平均年齡47.2歲，平均發(fā)病時(shí)間為30小時(shí)。

2.治療方法兩組病例均采用常規(guī)的內(nèi)科保守治療，給予臥床休息，脫水、止血、控制血壓，尼莫地平防止腦血管痙攣，止痛、鎮(zhèn)靜，預(yù)防應(yīng)激消化性潰瘍等治療。

治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腦脊液置換術(shù)，方法為入院后的第1～2天進(jìn)行腦脊液置換，據(jù)患者出血的情況，隔1～3天一次。腰穿成功后先緩慢放出腦脊液3～5 ml，送生化和常規(guī)檢查，再用無(wú)菌生理鹽水10～20 ml緩慢注射3～5 ml，再緩慢吸出相同量的腦脊液，如此反復(fù)直至腦脊液清亮后停止，總置換液體量控制在50 ml以?xún)?nèi)，最后用地塞米松5 mg用上述方法稀釋后注射。置換術(shù)后囑去枕平臥4～6小時(shí)。

3.觀察項(xiàng)目觀察頭痛變化的時(shí)間及其并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組率的比較采用χ²檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.兩組頭痛緩解情況的比較治療組3天內(nèi)頭痛緩解率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ²=16.942，P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.兩組并發(fā)癥的比較治療組在再出血及腦積水方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，腦血管痙攣方面比較有顯著性差異(χ²=3.87，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

討論

SAH臨床表現(xiàn)主要是頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液和/或頭顱CT發(fā)現(xiàn)在腦溝、腦池有高密度影。如不及時(shí)處理有可能發(fā)生再出血、腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥。上述臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的出現(xiàn)主要與蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和血液存留時(shí)間成正比關(guān)系［3］。

頭痛是SAH的主要癥狀，其發(fā)生主要為血液刺激腦膜和血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜發(fā)生凝固導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，同時(shí)紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜粒對(duì)腦脊液的吸收而引起顱內(nèi)壓增高［4］所致。而傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療只能降低高顱壓，而對(duì)血液刺激腦膜無(wú)任何作用。本組病例采用腰穿對(duì)腦液進(jìn)行置換既可以降低顱內(nèi)壓，又可以減少血液對(duì)腦脊膜的刺激，所以治療組置換后3天內(nèi)頭痛的緩解率達(dá)80.95%（17/21），明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本組資料中治療組與對(duì)照組相比，再出血兩組比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明該手術(shù)對(duì)減少再出血無(wú)根本性的作用，這與趙艷艷等報(bào)道相一致［5］。但對(duì)減少再出血的誘因是有好處的，所以對(duì)有條件的單位要盡早行腦血管造影明確病因診斷，針對(duì)病因進(jìn)行治療，如為動(dòng)脈瘤引起的出血，可行外科手術(shù)或介入治療，才能預(yù)防再出血的發(fā)生。

腦積水主要是血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔對(duì)血管壁的直接機(jī)械刺激和紅細(xì)胞破壞后釋放血管活性物質(zhì)如5羥色胺（5-HT）、血栓烷A2（TXA2）、氧合血紅蛋白（OXY睭b）、內(nèi)皮素和組織胺等引起血管收縮［6］，同時(shí)血液在蛛網(wǎng)膜下腔引起腦脊液循環(huán)障礙和/或造成蛛網(wǎng)膜粘連而形成。腦血管痙攣可引起相應(yīng)區(qū)域腦組織缺血缺氧，甚至發(fā)生腦梗死。而腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后的3～4天，因此預(yù)防腦血管痙攣和腦積水，必須盡早去除蛛網(wǎng)膜下腔的血液。本組21例患者采用腦脊液置換的方法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可減少腦血管痙攣的發(fā)生。

從本組治療情況來(lái)看，腦脊液置換術(shù)治療SAH可迅速緩解頭痛癥狀，同時(shí)可快速清除腦脊液中的血液、血管活性物質(zhì)、改善腦脊液循環(huán)，同時(shí)椎管內(nèi)注射地塞米松可起到非特異性抗炎的作用，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生，從而降低SAH的死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。該方法治療SAH簡(jiǎn)便、安全、有效，值得推廣。但在進(jìn)行該方法操作時(shí)要注意以下事項(xiàng)：①顱內(nèi)壓高者先用20%甘露醇250 ml脫水后再行腦脊液置換術(shù)；②對(duì)煩躁不安，不配合者，則不行該術(shù)，如要進(jìn)行置換，則可使用冬眠合劑鎮(zhèn)靜后再做；③在置換過(guò)程中出現(xiàn)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)要考慮由動(dòng)脈瘤破裂出血引起的可能性大，應(yīng)停止操作，避免誘發(fā)再出血的可能，有條件的醫(yī)院盡快行腦血管造影明確病因診斷；④抽吸腦脊液的速度不能過(guò)快，量也不能太多，否則有誘發(fā)再出血和腦疝的危險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，151.

［2］全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，298：42-44.

［3］朱仁祥，李建紅，高蕾.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（5）：397.

［4］張小林.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（7）：108.

［5］趙艷艷，張紀(jì)偉.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（15）：2911-2912.

［6］Megyesi JF，Vollrath B，Cook DA，et al.In vivo animal models of cerebral vasospasm：a review［J］.Neurosurgery，2000，46：448-460.

(收稿日期：2008-11-07編輯：潘明志)