馬冬艷

安徽省淮南市朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科（232000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年5月淮南市朝陽醫(yī)院共發(fā)生產(chǎn)后出血病例91例，其中初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。年齡20～38歲，平均28歲。分娩方式：剖宮產(chǎn)63例，產(chǎn)道分娩28例。出血原因：子宮收縮乏力69例，胎盤因素16例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血功能障礙1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24h陰道出血≥500mL，或產(chǎn)后2h出血量≥400mL。

1.3 出血量的測量

正確測量出血量為預(yù)防產(chǎn)后出血的首要條件，可用實(shí)量法、稱重法、面積法等相結(jié)合。陰道分娩者當(dāng)胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2h取出，可直接測量接血器中的血量；也可用稱重法計算產(chǎn)后24h出血量。剖宮產(chǎn)時將羊水量排除后實(shí)測吸引瓶中的血量再估量紗布、紗墊、布單的血量，術(shù)后回病房會陰墊集血應(yīng)用稱重法計算出血量。

1.4 計算出血量的注意事項

產(chǎn)后2h是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期。產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500mL，然而出血已達(dá)到500mL時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200mL時即應(yīng)查找原因，并積極處理。產(chǎn)后出血常在短時間內(nèi)大量出血，來勢迅猛的出血固然危險，但少量持續(xù)不止的流血即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大。因此產(chǎn)后24h內(nèi)要密切觀察是否有宮腔積血。

1.5 治療方法

子宮收縮乏力者行按摩子宮的同時應(yīng)用縮宮素。胎盤殘留應(yīng)予手取或大刮匙清宮，如遇部分植入性胎盤不應(yīng)盲目剝離摳取，可行局部切除或子宮切除術(shù)。前置胎盤剝離面出血，可行8字縫合。軟產(chǎn)道損傷應(yīng)立即正確縫合，出血多伴有休克者應(yīng)及時建立靜脈通道、保持循環(huán)通暢、補(bǔ)充血容量。

2 結(jié) 果

子宮收縮乏力69例、胎盤因素16例、軟產(chǎn)道損傷5例、凝血功能障礙1例。發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)70例、2h后21例。

3 原因分析[1]

3.1 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的因素，可分為：①全身因素。產(chǎn)婦精神過度緊張、對分娩恐懼、體質(zhì)虛弱或合并慢性全身疾病如妊娠合并肝炎、心臟病以及血液系統(tǒng)疾病等。②產(chǎn)科因素。產(chǎn)程延長使產(chǎn)婦體力消耗過多、前置胎盤、子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，血竇不宜閉合、胎盤早剝、胎膜壞死、子宮肌層壞死、妊娠期高血壓疾病、低蛋白血癥、貧血、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響子宮收縮功能。③子宮因素。子宮肌纖維過度伸展，如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒。子宮肌壁損傷如剖宮產(chǎn)肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等。子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性、子宮體手術(shù)瘢痕等。④藥物因素。臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。

3.2 胎盤因素

胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。①膀胱充盈使已剝離的胎盤滯留宮腔。②胎盤嵌頓：子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔。③胎盤剝離不全：第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮影響正常剝離，血竇開放而出血。④多次人工流產(chǎn)，宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，易發(fā)生胎盤粘連或植入。完全性胎盤粘連或植入可因胎盤無剝離而出血，若部分剝離導(dǎo)致子宮收縮不良已剝離血竇開放可發(fā)生致命性出血。

3.3 軟產(chǎn)道損傷

宮口未開全，如過早使用腹壓、宮縮過強(qiáng)過頻，引起產(chǎn)程縮短或急產(chǎn)，致軟產(chǎn)道來不及擴(kuò)張或擴(kuò)張不充分，胎兒先露接產(chǎn)者來不及保護(hù)會陰致軟產(chǎn)道損傷，胎兒過大或先露異常，手術(shù)助產(chǎn)使產(chǎn)道宮頸部承受壓力多大。軟產(chǎn)道畸形或異常，因舊瘢痕、發(fā)育不良致軟產(chǎn)道伸展性差以及子宮動靜脈畸形、靜脈曲張、陰道縱膈等。未作適當(dāng)會陰切開或切口過小或會陰切口位置不正確、會陰水腫。接產(chǎn)者操作不當(dāng)宮口未開全即行產(chǎn)鉗或臀位牽引分娩，放置產(chǎn)鉗或抬頭吸引器時將部分宮頸或陰道壁夾在其中，均可導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷。

3.4 凝血功能障礙

血液病、重癥肝炎、重度子癇前期重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等，均可導(dǎo)致凝血功能不全引起彌漫性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

4 預(yù)防措施

通過加強(qiáng)產(chǎn)前保健，高危篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，尤其是重度妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、肝病、血液病等，應(yīng)提前住院待產(chǎn)制定合理的分娩計劃。加強(qiáng)婚前宣教，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，做好計劃生育宣教工作，使孕產(chǎn)婦重視孕前期及孕期保健，減少計劃外受孕和人工流產(chǎn)次數(shù)，從根本上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，正確處理3個產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長，避免過度保護(hù)會陰。第一產(chǎn)程應(yīng)注意水分營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，合理使用鎮(zhèn)靜劑。注意孕婦心理調(diào)節(jié)，消除孕婦臨產(chǎn)前的情緒障礙。第二產(chǎn)程應(yīng)注意指導(dǎo)產(chǎn)婦正確應(yīng)用腹壓，有產(chǎn)后出血高危因素者應(yīng)提高警惕，掌握會陰側(cè)切的適應(yīng)癥及時機(jī)，提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機(jī)制，正確保護(hù)會陰，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎兒順利娩出，胎肩娩出后子宮肌內(nèi)注射射縮宮素20單位，5%的葡萄糖液500mL加縮宮素20單位靜脈滴注，米索前列醇400μg口服，以增強(qiáng)子宮收縮，減少子宮出血。第三產(chǎn)程如無出血可等待20min，待胎盤有自然剝離征象后可輕壓子宮下段及輕牽引臍帶幫助胎盤娩出。如有出血，隨時徒手剝離胎盤。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證及時機(jī)，重視子宮切口位置的選擇，嚴(yán)禁暴力娩出胎頭。剖宮產(chǎn)時應(yīng)盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離。如超過5min仍未剝離，再行手取。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤是否完整，及時發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫，并正確及時處理。分娩后應(yīng)產(chǎn)房觀察2h，觀察血壓、脈搏、陰道出血量和宮縮情況，鼓勵產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食及排尿，新生兒早開奶、早吸吮，促進(jìn)子宮收縮。

5 討 論

嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克是引起死亡的主要原因，易合并產(chǎn)褥感染、急性腎功能衰竭、輸血引起的肝炎、垂體前葉功能減退。近年來還有關(guān)于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦發(fā)生丘腦功能低下和糖尿病的報道，故積極預(yù)防產(chǎn)后出血有著重要意義。

[1] 馬長偉,董軼美.產(chǎn)后出血影響因素分析[J] .中國誤診學(xué)雜志,2008,5(8)：3612-3613.