白鳳桐 白鳳新

1 齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)傳染病防治院（161041）

2 大慶市人民醫(yī)院（163316）

2008年6月1年間，我們救治48例重度急性哮喘發(fā)作患者的體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共48例，男18例，女30例，年齡20～57歲，平均28歲。有支氣管哮喘病史1～11年。

1.2 癥狀表現(xiàn)

均以呼吸困難為主，痰黏稠不易咳出，胸悶、心悸，頭暈、頭痛，大汗。

1.3 體征表現(xiàn)

煩躁，口唇發(fā)紺、三凹征，哮鳴音響亮，聞及細(xì)小水泡音，心率120～140次/min，律整，無病理性雜音，杵狀指（趾）。并發(fā)癥：并發(fā)肺部感染，并發(fā)氣胸，合并水電解質(zhì)紊亂。

1.4 治療

①鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧流量為4～5 L/min，保持PaO2＞60 mm Hg，SaO2≥90%。②持續(xù)霧化吸入短效β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林，對24h內(nèi)未用過茶堿的患者在30 min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量（4～6 mg/kg）的氨茶堿。③加強(qiáng)呼吸支持。糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給予地塞米松有利于提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。晚近使用一氧化氮（NO）、液體通氣（liquid ventilation）、膜肺（ECMO）和血管內(nèi)氣體交換（IVOX）等治療。④應(yīng)對胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭進(jìn)行處理。消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑及洛塞克、潘妥洛克等質(zhì)子泵拮抗劑，大劑量維生素C對保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益。⑤營養(yǎng)與代謝支持。a.補(bǔ)充蛋白質(zhì)及防止能量過度消耗。b.增加機(jī)體免疫和抗感染能力。Ⅲ保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要。熱卡分配非蛋白熱卡＜30～35kcal／（kg?d），葡萄糖與脂肪比為2～3∶1，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充基本達(dá)到每日2～3g/kg，高代謝情況下靜脈給予氨基酸可發(fā)揮減少蛋白分解的效應(yīng)。提高支鏈氨基酸和谷氨酰胺的比例，降低芳香族氨基酸和成糖氨基酸的攝入，增加核苷酸及精氨酸的攝入。糖低于每日5g/kg，脂肪低于每日1.0g/kg。補(bǔ)充脂類可加入長鏈三酰甘油，長鏈脂肪酸可替代葡萄糖提供的熱量，避免發(fā)生過度攝入葡萄糖引起的并發(fā)癥。如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補(bǔ)充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量。新近發(fā)現(xiàn)此類患者體內(nèi)生長激素和促甲狀腺素均減少，適當(dāng)補(bǔ)充可有較好效果?，F(xiàn)已認(rèn)識創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護(hù)腸黏膜屏障。腸黏膜營養(yǎng)不僅依賴血供，且50%小腸營養(yǎng)和80%結(jié)腸黏膜營養(yǎng)須來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。⑥清除炎性介質(zhì)。有報道，TNF-α單克隆抗體CB0006的應(yīng)用提高了感染性休克的療效。其他的介質(zhì)抑制劑包括氧自由基抑制劑（如維生素A、維生素C、維生素E、SOD）、黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇）、白三烯抑制劑、補(bǔ)體抑制劑、中性粒細(xì)胞抑制劑等，大多處在實(shí)驗(yàn)研究或初期臨床應(yīng)用階段。

2 結(jié) 果

治療6h后癥狀改善者20例，24h后癥狀改善者42例（87.5%）。2例患者癥狀加重伴有意識障礙、煩躁，血氧飽和度下降，≤85%，PaO2＜50mmHg，經(jīng)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，其中1例患者于2d后癥狀改善、拔管，另1例患者4d后癥狀改善、拔管。所有的患者均緩解出院。

3 討 論

哮喘的病因雖然尚未闡明，但公認(rèn)與遺傳和環(huán)境兩個因素有關(guān)，可能環(huán)境因素更為重要，二者都影響著哮喘發(fā)病中3個主要環(huán)節(jié)，即變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥及神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂。

3.1 變態(tài)反應(yīng)

大多數(shù)的哮喘患者，特別是兒童哮喘患者的發(fā)病與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。哮喘患者通過黏膜途徑對環(huán)境中常見的變應(yīng)原（塵螨、貓或犬皮屑、唾液或尿液中的蛋白質(zhì)、蟑螂、花粉、真菌等）致敏，其特征是大量產(chǎn)生IgE。IgE作為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的基本物質(zhì)，由激活的B細(xì)胞衍生的漿細(xì)胞所合成。此過程與輔助T細(xì)胞（Th）兩型中的一種，即與Th2所產(chǎn)生的細(xì)胞因子（IL-4、IL-13）正性調(diào)節(jié)作用有關(guān)。IgE的主要特性是能通過其Fc段與兩型細(xì)胞受體相結(jié)合。肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面具有IgE的高親和力受體（FcεR1），而嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞表面具有低親和力LgE受體（FcεR2）。FcεR1與IgE的親和力比FcεR2高10～100倍。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在FcεR上的特異性IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)等導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。由于此反應(yīng)在15～30min達(dá)到高峰，故稱為速發(fā)型過敏反應(yīng)（LAR）。除此型反應(yīng)外，還存在遲發(fā)型過敏反應(yīng)（LAR）。LAR約6h發(fā)病，持續(xù)時間長，所致的臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR的發(fā)生不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒釋放白三烯、前列腺素有關(guān)，而且是氣道炎癥發(fā)生的主要因素[1]。

3.2 氣道炎癥

氣道炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，是由嗜堿粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞在氣道的浸潤、聚集以及釋放多種介質(zhì)和細(xì)胞因子所致。這些介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎性細(xì)胞相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，氣道平滑肌收縮，黏液分泌增多，血管滲出增多[2]。

3.3 神經(jīng)機(jī)制

支氣管除受膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)支配外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)。

膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)支氣管分泌和張力起重要的作用，其傳出途徑經(jīng)迷走神經(jīng)一直至位于支氣管壁的神經(jīng)節(jié)，一些短的節(jié)后纖維與平滑肌細(xì)胞或神經(jīng)支配的腺體細(xì)胞相聯(lián)系。哮喘患者存在著膽堿能反射的增強(qiáng)和受體活性的激活。腎上腺素能系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度低于膽堿能系統(tǒng)，它存在。α、β兩受體。β腎上腺受體大量分布在肺細(xì)胞上，β腎上腺素能神經(jīng)興奮劑具有強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用并刺激腺體的分泌，它們還可抑制肥大細(xì)胞/嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。哮喘患者呈β腎上腺系統(tǒng)低反應(yīng)性。NANC是第3個調(diào)控的神經(jīng)系統(tǒng)，它具有支氣管擴(kuò)張和支氣管收縮雙重作用。NANC由無髓鞘（C纖維）的初級神經(jīng)元組成，其末端纖維分布在上皮、平滑肌、腺體和血管。上皮細(xì)胞神經(jīng)末梢的軸突反射和釋放的神經(jīng)介質(zhì)（P物質(zhì)和速激肽）可引起支氣管平滑肌收縮[3]。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:69.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理力方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.

[3]張詩虎.急危重癥支氣管哮喘搶救治療的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2007,12(7):718.