羅 輝 徐振輝 陳子華

我們于2007年8月至2009年8月用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)切除鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤14例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

病理學(xué)組織診斷鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤14例，男12例，女2例。年齡范圍27～63歲，其中36～47歲者11例，占78.5%。病史為6個(gè)月～11年。

1.2 病變部位

14例均為單側(cè)發(fā)病，鼻腔均有腫瘤占位，其中上領(lǐng)竇、篩竇、蝶竇全部受累者4例，上頜竇、篩竇受累者8例。

1.3 手術(shù)術(shù)式

此14例經(jīng)全身麻醉。第一術(shù)式：中鼻甲全切除，全篩切除，上頜竇內(nèi)側(cè)壁大部切除術(shù)（包括下鼻甲中前部），上領(lǐng)竇內(nèi)腫瘤清除術(shù)及竇內(nèi)粘膜刮除。第二術(shù)式：對(duì)有蝶竇侵犯的4例在第一術(shù)式的基礎(chǔ)上加作蝶竇前壁切除及竇內(nèi)腫瘤和粘膜清除術(shù)。

2 結(jié) 果

14例患者中，隨訪52～60個(gè)月者4例，42～46個(gè)月者5例，24～38個(gè)月者4例，上述13例均未復(fù)發(fā)。僅1例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。

3 討 論

國(guó)外相繼報(bào)道采用內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，并獲得良好效果，復(fù)發(fā)率低[1]。

茲簡(jiǎn)介其手術(shù)方法：額竇手術(shù)分鼻內(nèi)法和鼻外法。鼻內(nèi)手術(shù)系指經(jīng)鼻腔在直視下或在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，清除病變，擴(kuò)大引流。鼻外手術(shù)系指經(jīng)鼻外徑路行額竇切除術(shù)，其主要目的是開(kāi)放額竇底部或前壁，以便去除竇內(nèi)膿液及各種病變，建立額竇與鼻腔引流通路，達(dá)到根治額竇病變。

外鼻手術(shù)適應(yīng)證[2]：①慢性額竇炎經(jīng)保守治療或鼻內(nèi)額竇手術(shù)無(wú)效者。②慢性額竇炎反復(fù)發(fā)作，鼻外已形成瘺管者。③已行額竇引流術(shù)，但病變?nèi)晕锤?。④急、慢性額竇炎合并額骨骨髓炎，或顱內(nèi)，眶內(nèi)并發(fā)癥者。⑤額竇腫瘤，囊腫，骨瘤。⑥額竇異物。

3.1 鼻內(nèi)額鼻管開(kāi)放術(shù)

①半臥位，局麻下先截除中鼻甲前端，切除部分前篩房，用額竇探針沿中鼻甲外側(cè)面，向前上探入額鼻管，了解額鼻管狀況。②用額竇刮匙或骨銼沿探針?lè)湃?，并作上下拉鋸式運(yùn)動(dòng)，將額竇底前部及額鼻管擴(kuò)大，注意操作中盡量少損傷額鼻管粘膜，擴(kuò)大額鼻管上下銼動(dòng)時(shí)，避免骨銼觸擊額竇頂，前顱窩底部。③用粗硅膠管插入擴(kuò)大的額鼻管內(nèi)，下端露于前鼻孔外，固定之。④術(shù)后出血不多，不須填塞。如出血較多時(shí)，可用明膠海綿或油紗條填塞。術(shù)后48小時(shí)取出。

3.2 鼻內(nèi)額篩竇聯(lián)合手術(shù)

①按鼻內(nèi)篩竇手術(shù)方法行篩竇切除術(shù)。術(shù)中除清除篩竇病變外，注意切除額隱窩及額鼻管周圍之氣房。這時(shí)額隱窩已顯露，用額竇探針自中鼻甲前上放入額鼻管，探查額鼻管及額竇。②擴(kuò)大鼻額管：以額竇骨銼順探針置入額竇，銼面向前上下銼動(dòng)，將額竇底前部擴(kuò)大，并擴(kuò)大額鼻管。③將較粗的硅膠管插入擴(kuò)大了的額鼻管內(nèi)，下端露出并固定于鼻前孔外，以作引流和沖洗用，術(shù)后2～3個(gè)月取出。④術(shù)腔填放少量抗生素明膠海綿止血。

3.3 Lothrop手術(shù)

本術(shù)式系經(jīng)鼻切除前篩竇后，切除部分額竇底部及兩側(cè)額竇的間隔，形成大的引流孔進(jìn)入鼻腔，手術(shù)難度較大。

3.4 林遲手術(shù)（Lynch operation）

本術(shù)式為應(yīng)用較多，治療額竇炎較好之手術(shù)。術(shù)中同時(shí)行前篩竇切除術(shù)及部分中鼻甲切除術(shù)。

3.5 雷德?tīng)柺中g(shù)（Liedel operation）

本手術(shù)將額竇前壁，底壁及眶上緣全部鑿除，廣泛暴露整個(gè)額竇腔，清除竇內(nèi)病變后，置一引流管于竇腔，一端自切口引出?？p合切口后稍加壓包扎，使切口處皮膚與額竇后壁粘連，閉合竇腔，手術(shù)暴露好，病變?nèi)コ龔氐?。?duì)于額竇小而淺者，可用此術(shù)式，但額竇大者不宜施用本術(shù)式，因術(shù)后額部遺有明顯的塌陷，影響容貌，目前已少用。

3.6 克凌手術(shù)（Killian operation）

本術(shù)式與林遲手術(shù)基本相同，但鑿除額竇前壁一部分，在眉弓處保留一骨橋，竇腔病變暴露好又防止了術(shù)后畸形及額竇內(nèi)粘連。

3.7 Haieck-Luc手術(shù)

此術(shù)式通過(guò)鑿除額竇前壁進(jìn)入竇腔，切口自顳側(cè)眉端向內(nèi)平行眶緣，內(nèi)眥作一弧形切口止于鼻側(cè)，將皮膚和骨膜剝離后，鑿開(kāi)額竇前壁骨壁，進(jìn)入額竇，用刮匙或組織鉗清除竇內(nèi)病變粘膜，肉芽等病變后，盡量擴(kuò)大額鼻管，并向下切除前篩房，術(shù)畢竇內(nèi)置一硅膠引流管，經(jīng)擴(kuò)大的額鼻管從前鼻孔引出，固定，縫合切口，術(shù)后經(jīng)引流管沖洗，本術(shù)式因術(shù)后亦有額部畸形之慮亦被少用。

3.8 骨壁成形額竇手術(shù)（osteoplastic frontal sinus operation）

本術(shù)式為一老法額竇手術(shù)，近年又有改進(jìn)成為被常用的術(shù)式之一，可用于治療單側(cè)或雙側(cè)的額竇病變。其優(yōu)點(diǎn)：①可直接進(jìn)入額竇腔，易于清除竇內(nèi)之病變。②自上向下易看清額鼻管開(kāi)口，保持竇腔向鼻內(nèi)引流。③便于清除鼻內(nèi)病變，或行填塞術(shù)。④切口可在發(fā)際內(nèi)，且能保留額竇的全骨壁，術(shù)后無(wú)面容改變之慮。

3.9 改良Lothrop手術(shù)

應(yīng)用本術(shù)式治療10例雙側(cè)慢性額竇炎患者均取得良好效果，平均隨訪7個(gè)月額竇引流通暢。本術(shù)式適用于雙側(cè)額竇病變者，對(duì)于單側(cè)額竇病變施行其他術(shù)式。術(shù)后額鼻管再狹窄或阻塞者也可選用。本術(shù)式應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下或顯微鏡下施術(shù)，具有手術(shù)損創(chuàng)傷較小，不影響眼眶及外貌，引流口寬大，不易因瘢痕形成再狹窄等優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的內(nèi)鏡手術(shù)成功關(guān)鍵在于準(zhǔn)確、徹底的局部切除。蝶竇、全篩、額隱窩、上頜竇都是內(nèi)鏡手術(shù)可以到達(dá)的部位。

對(duì)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤應(yīng)根據(jù)病變范圍和術(shù)者的能力首選內(nèi)鏡手術(shù)，其次配合鼻外路手術(shù)，可隨時(shí)改變手術(shù)進(jìn)路，在術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬解釋清楚。

[1] Myers EN,Fernau JL,Johnson JT,et a1. Management of inverted papilloma[J].Laryngoscope,1990,100(1):48.

[2] Phillips PP,Gustafson RO,Facer GW.The clinical behavior of inverting papilloma of the nose and Paranasal sinuses:report of 112 cases and review of the literature[J].Laryngoscope,1990,100(5):463-469.