朱景輝

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院(161000)

1993年12月至1996年12月對(duì)消化性潰瘍(PU)急性穿孔患者行修補(bǔ)術(shù)后，采用四聯(lián)療法獲得了較為滿意的效果，較有效地控制了潰瘍的復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

1993年12月至1996年12月收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔行修補(bǔ)術(shù)后的35例，均為男性。18～35歲23例，占65.7%；35～45歲12例，占34.3%。胃潰瘍穿孔13例，十二指腸潰瘍穿孔22例。

1.2 方法

全部均在連續(xù)硬膜外麻醉下行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第5天開始進(jìn)食時(shí)口服:①思密達(dá)3g，3次/d；②西咪替丁0.2g，3次/d；⑧甲硝唑0.2g，3次/d；④維生素E 100mg，1次/d。同時(shí)也根據(jù)不同病情和個(gè)體差異，適當(dāng)變動(dòng)某些藥物，使其治療效果更佳。服用4周為一療程。

2 結(jié) 果

本組患者35例，其中胃潰瘍穿孔13例，十二指腸潰瘍22例，停藥4周后，胃鏡檢查結(jié)果，潰瘍完全愈合32例，占91.43%。近期隨訪，臨床癥狀消失，潰瘍無復(fù)發(fā)。

3 討 論

急性消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制:

3.1 胃酸分泌過多

多種研究方法證實(shí)十二指腸潰瘍(DU)患者胃酸分泌量明顯高于正常人，而胃潰瘍(GU)患者胃酸分泌多在正常范圍內(nèi)?，F(xiàn)已明確胃酸在PU發(fā)病中具有確實(shí)的意義，抑制胃酸分泌可以促進(jìn)潰瘍的愈合，預(yù)防PU的發(fā)生與復(fù)發(fā)。胃酸對(duì)胃黏膜的損傷不完全取決于胃酸分泌的絕對(duì)量，更重要的是取決于實(shí)際反流人黏膜組織內(nèi)的H+絕對(duì)量和黏膜處理H+的能力。即使在GU患者中，胃酸分泌并不過多，但由于黏膜抗H+反滲機(jī)制障礙及黏膜處理反流入組織內(nèi)H+的機(jī)制障礙，因此胃酸在GU發(fā)病中仍具有重要的意義。胃酸由胃黏膜壁細(xì)胞分泌。壁細(xì)胞基底細(xì)胞面的組胺、乙酰膽堿和胃泌素受體受各自配體刺激后，可興奮壁細(xì)胞的泌酸過程，使H+-K+-ATP酶移至壁細(xì)胞頂膜，向胃腔內(nèi)分泌H+。研究發(fā)現(xiàn)DU患者壁細(xì)胞數(shù)量約為正常人的2倍；壁細(xì)胞對(duì)體內(nèi)調(diào)控胃酸分泌的刺激因素敏感性高于正常人；此外DU患者胃酸分泌的負(fù)反饋機(jī)制存在缺陷。胃酸本身不僅對(duì)黏膜有損傷作用，還可激活胃蛋白酶原，協(xié)同損傷黏膜組織[1]。

3.2 幽門螺桿菌感染

幽門螺桿菌(HP)與PU的發(fā)生與復(fù)發(fā)有著明確的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道GU患者HP檢出率為56%～96%，總體檢出率約70%，DU患者HP檢出率為70%～100%。潰瘍病經(jīng)藥物治愈后HP仍陽(yáng)性者，其潰瘍復(fù)發(fā)率明顯高于HP陰性的患者。UP致潰瘍的因素主要與其細(xì)菌產(chǎn)物、細(xì)菌的黏附性和免疫因素有關(guān)。UP分泌多種高活動(dòng)性酶，如尿素酶、過氧化氫酶、乙醇脫氫酶等有助于保護(hù)細(xì)菌本身，空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A等細(xì)胞毒素可直接或間接損傷胃黏膜等，HP多種黏附素利于細(xì)菌附著于胃黏膜。另外，HP可誘導(dǎo)胃黏膜產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集，造成胃黏膜炎性反應(yīng)。此外，HP還影響到胃黏膜的胃泌素、生長(zhǎng)抑素分泌，進(jìn)而影響到胃酸分泌。HP致病的基本過程目前認(rèn)為是胃黏膜受HP感染，在其毒性因子的作用下，出現(xiàn)局部炎性反應(yīng)及高胃泌素血癥，生長(zhǎng)抑素合成、分泌水平降低，胃蛋白酶及胃酸水平升高，造成胃十二指腸黏膜損傷[2]。

3.3 胃十二指腸黏膜防御功能削弱

胃十二腸黏膜防御機(jī)制主要包括黏液HCO3-屏障、黏膜表面疏水性、黏膜屏障、上皮層快速整復(fù)或重建、黏膜血供、細(xì)胞保護(hù)等方面。目前認(rèn)為胃黏膜保護(hù)機(jī)制削弱是發(fā)生胃潰瘍的先決條件。多種物質(zhì)如NSAIDs、酒精、膽鹽等都可破壞胃粘液HCO3-屏障與胃黏膜屏障。黏膜表面疏水性由表面活性磷脂形成，文獻(xiàn)報(bào)道PU患者胃黏膜表面疏水性較正常人低，使H+反滲入黏膜內(nèi)的量增加。黏膜血供障礙在PU發(fā)病中具有重要的意義，研究顯示活動(dòng)期潰瘍黏膜血流量減少，愈合過程中血流量升高；在潰瘍發(fā)生早期常伴有血流量減少，血流淤滯現(xiàn)象。在難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍患者，其潰瘍邊緣的血流始終保持低于周圍正常黏膜的水平。前列腺素不僅有抑制胃酸分泌的作用，還有胃黏膜細(xì)胞保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)DU患者十二指腸黏膜中前列腺素的含量比正常對(duì)照組低。NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等均抑制黏膜PGs合成，誘發(fā)黏膜病變。此外表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、生長(zhǎng)抑素等都具有胃黏膜保護(hù)作用，而PU時(shí)二者含量均較正常人低[3]。

3.4 胃十二指腸動(dòng)力障礙與膽汁反流

凹患者多伴有胃排空障礙，可表現(xiàn)為胃排空延緩或過快。單純GU患者的胃排空延緩可能是發(fā)生潰瘍后的結(jié)果而不是原因。但迷走神經(jīng)干切斷而有胃潴留或DU并發(fā)幽門梗阻者胃內(nèi)容物潴留而使胃竇膨脹，從而刺激胃泌素分泌增多，導(dǎo)致胃酸排出量增高，促進(jìn)潰瘍形成。

DU患者胃排空比正常人快，這增加了十二指腸上段的酸負(fù)荷，而十二指腸逆蠕動(dòng)減弱，使十二指腸降部的堿性腸液不能被推送到十二指腸近端，以中和近端的酸性胃液。部分GU患者伴有幽門關(guān)閉不全，引起十二指腸液反流人胃，反流液中膽汁、胰液、溶血卵磷脂等對(duì)胃黏膜有顯著的損傷作用。膽鹽主要通過破壞粘液屏障與黏膜屏障，增加H+的反向彌散和降低黏膜電位差，損傷胃黏膜[4]。

3.5 其他因素

除上述因素在PU發(fā)病中起著重要的作用外，吸煙、飲酒、飲食不當(dāng)、藥物、精神與遺傳等因素均參與PU的發(fā)生與發(fā)展。調(diào)查顯示吸煙者潰瘍病的發(fā)生率比不吸煙者高2倍，且吸煙可影響潰瘍的愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，增加潰瘍病并發(fā)癥發(fā)生率。酒、咖啡、濃茶、可樂等飲料可促進(jìn)胃酸分泌，長(zhǎng)期過量飲酒可能增加潰瘍病的危險(xiǎn)性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吃精制的低纖維素食物者較高纖維素飲食者可易發(fā)生PU。某些藥物如NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等可誘發(fā)PU。文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期口服NSAIDs者有10%～25%患者發(fā)生潰瘍病，多為胃潰瘍。在部分PU中，呈現(xiàn)一定的遺傳傾向，基礎(chǔ)研究也初步證實(shí)遺傳因素可能參與PU的發(fā)生[5]。

3.6 并發(fā)癥

上消化道出血、穿孔、幽門梗阻是潰瘍病的主要并發(fā)癥。上消化道出血最常見，20%～30%的潰瘍病患者曾有出血史，其中十二指腸潰瘍患者比胃潰瘍患者更易并發(fā)出血。出血量的多少與被侵蝕的血管大小有關(guān)。致命性出血多為十二指腸球后壁或胃小彎穿透性潰瘍侵蝕了黏膜下的動(dòng)脈所致。潰瘍病患者在并發(fā)出血之前常有上腹疼痛加重現(xiàn)象，一旦發(fā)生出血后，上腹部疼痛癥狀往往可以緩解。幽門梗阻多發(fā)于十二指腸潰瘍，約占80%，其次為幽門管或幽門前潰瘍。潰瘍病患者一旦出現(xiàn)上腹飽脹、頻繁嘔吐、宿食和空腹胃內(nèi)有振水音時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)幽門梗阻的可能。

常見的陽(yáng)性體征是上腹部局限性輕壓痛，壓痛的位置可提示潰瘍的位置，如十二指腸球部潰瘍多位于中上腹中線右側(cè)，胃潰瘍多偏向劍突下區(qū)。部分患者體質(zhì)瘦弱，呈慢性面容。

臨床觀察到四聯(lián)療法確能比較有效地根除病原體、它還具有使炎癥消退、加速組織細(xì)胞的愈合、預(yù)防潰瘍和炎癥復(fù)發(fā)的功效。所以消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后采用四聯(lián)療法能有效地預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，不失為一種較好的治療方法。

[1]姚希賢.加強(qiáng)消化性潰瘍合理治療的有關(guān)研究[J].中華內(nèi)科雜志,1997,36(4):221-222.

[2]李紫干.三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽(yáng)性潰瘍病療效觀察[J].中華消化內(nèi)窺鏡雜志,1997,14(1):44-45.

[3]胡品津,李瑜元,吳惠生,等.克拉霉素、甲硝唑和蘭索拉唑聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染的臨床療效觀察[J].中華消化雜志,1997,17(4):204-206.

[4]周琳英,梁平,佘菲菲,等.亞抑制濃度甲硝唑致幽門螺桿菌球形轉(zhuǎn)變的實(shí)驗(yàn)觀察[J].中華消化雜志,1997,17(4):55-56.

[5]周殿元,張萬岱,王繼德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)幽門螺桿菌專題學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志,1997,36(7):440-441.