王玉召,丘奕軍,張巖峰,汪偉基,趙濤,趙敏,樊黎波

(解放軍第 15醫(yī)院骨科,新疆烏蘇 833000)

新疆是棉花的主產(chǎn)區(qū),在棉花的生產(chǎn)和加工過程中常會造成手部損傷,基于軋花機(jī)的特殊結(jié)構(gòu),其所造成的手部損傷傷情都較為嚴(yán)重。我院自 2000年 8月至 2009年 12月采用同側(cè)股外側(cè)皮瓣修復(fù)手背部巨大軟組織缺損 11例,取得很好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 11例患者,男性 10例,女性 1例;年齡 20～45歲,平均 30歲。其中右側(cè) 7例,左側(cè) 4例。受傷原因：軋花機(jī)絞傷 10例,車禍傷 1例。損傷類型：機(jī)器絞軋后皮膚套狀撕脫壞死 8例,皮膚被擠壓后壞死 3例。11例患者均伴有不同程度的掌骨骨折。

1.2 治療方法 入院后針對患者病情,一般一期先清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后經(jīng)換藥及對癥處理,待局部條件好轉(zhuǎn)后二期行皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)術(shù)在臂叢加椎管內(nèi)麻醉或全麻下進(jìn)行。

典型病例：患者男性,37歲,左手被機(jī)器碾挫后 2 h入院,一期行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定,3周后行股外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。清創(chuàng)后手背及虎口區(qū)形成一約 12cm×5cm大小缺損區(qū),第 1、2掌骨及拇長伸肌肌腱外露。依據(jù)手部皮膚缺損情況于同側(cè)股外側(cè)設(shè)計皮瓣大小。自髂前上棘外緣到髕骨外緣作一連線,該線中點確定為旋股外側(cè)動脈降支第 1肌皮動脈穿出點靠皮瓣的中點附近。先作皮瓣蒂部切口,切開皮膚、皮下及筋膜,并將筋膜與皮膚直接縫合以防皮瓣皮下剝脫,向兩側(cè)牽開股直肌及外側(cè)肌,于股外側(cè)肌深面找到旋股外側(cè)動脈降支,沿降支向遠(yuǎn)端解剖,找到第 1肌皮動脈穿支。因第 2肌皮動脈穿支較遠(yuǎn),遂于第 1肌皮動脈以遠(yuǎn)切斷結(jié)扎旋股外側(cè)動脈降支,分離血管周圍組織,保留一部分肌纖維以保護(hù)血管,再作皮瓣外側(cè)切口,連闊筋膜一并切取,皮瓣完全游離后向近側(cè)轉(zhuǎn)移,探查游離島狀皮瓣血運良好。將皮瓣覆蓋手背及虎口區(qū)缺損皮創(chuàng)面,全層縫合,并將手部創(chuàng)面的虎口手掌區(qū)皮膚及皮瓣的部分皮緣與股部傷口皮緣相縫合以保護(hù)血管蒂部,用 2枚克氏針將尺、橈骨與股骨大轉(zhuǎn)子固定以制動手部防血管蒂受牽拉。術(shù)后 6周待皮瓣成活后斷蒂,骨折愈合后取出內(nèi)固定克氏針,開始手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～4。

圖1 手背部巨大軟組織缺損

圖2 設(shè)計同側(cè)股外側(cè)皮瓣

圖3 皮瓣修復(fù)手背部缺損術(shù)后示意圖

2 結(jié) 果

本組 11例患者皮瓣全部成活。術(shù)后 10例獲得隨訪,1例失訪。10例隨訪的患者,患手功能恢復(fù)良好,5例恢復(fù)日常生活及工作能力,4例手部抓持功能中度受限,1例患手功能恢復(fù)僅能達(dá)到生活自理?；謴?fù)較差的 1例伴有第 2、4、5掌骨骨折、拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折及拇指掌側(cè)的軟組織缺損。

圖4 術(shù)后 6周皮瓣斷蒂示意圖

3 討 論

股外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖[1]。旋股外側(cè)動脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方,在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支沿股外側(cè)與股直肌之間向外行,沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙至股前外側(cè)皮膚,多數(shù)為肌皮穿支,少數(shù)為肌間隙皮支,第 1肌皮穿支最為粗大,外徑 0.5～1.0cm,是皮瓣的主要血管。內(nèi)側(cè)支繼續(xù)下行,沿途分支供養(yǎng)鄰近肌肉,最后與膝外上動脈相吻合參與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)的組成。

股前外側(cè)皮瓣位于大腿的前外側(cè),以旋股外側(cè)動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂,血管解剖恒定,蒂長徑粗,皮瓣切取范圍大,應(yīng)用廣,除修復(fù)手部巨大缺損外,局部轉(zhuǎn)移可修復(fù)大轉(zhuǎn)子、會陰部以外及腹股溝創(chuàng)面。血管遠(yuǎn)側(cè)與膝外上動脈相吻合,也可形成以膝外上動脈為蒂的逆行島狀皮瓣,用以修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍缺損。

手背部缺損常用的治療方法有以下幾點：a)游離植皮術(shù);b)腹部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);c)腹部皮管轉(zhuǎn)移術(shù);d)帶血管蒂的前臂橈側(cè)逆行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);e)足背皮瓣游離移植術(shù);f)應(yīng)用殘指皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋的剔骨上移植術(shù)。以上治療方法均有其局限：方法 a)僅適用于手背單純的皮瓣缺損,且清創(chuàng)后沒有肌腱裸露的創(chuàng)面;方法 b)和 c)一般應(yīng)用于面積不大的皮膚缺損,且腹部任何部位的扁平皮瓣其長寬比例不超過 1.5∶1,如皮瓣內(nèi)含有知名血管,其長寬比例最大也能達(dá)到 2∶1;方法 d)則犧牲了手部的一主要供血動脈,術(shù)后手部溫度將受到一定的影響,且供皮區(qū)遺留瘢痕,有礙美觀;方法 e)和 f)只能適用于面積不大的皮膚缺損,且方法 e)對醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。

采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)手背部巨大軟組織缺損,能避免上述缺陷,且皮瓣血運良好、風(fēng)險小、成功率高。該手術(shù)要注意以下幾點：a)術(shù)前用血管探測儀探明血管走向與肌皮動脈穿出點,有助于施術(shù)定點。b)第 1肌皮動脈穿出點絕大部分位于以髂前上棘與髕骨外上緣連線中點為圓心、半徑為3cm的圓內(nèi),且集中在外下 1/4區(qū),皮瓣設(shè)計在下部。c)施術(shù)時應(yīng)順著股外側(cè)肌與股直肌之間的結(jié)締組織間隙找到股外側(cè)動脈降支后,首先注意分離出與其貼近至股外側(cè)肌的神經(jīng)分支,避免損傷后引起肌肉的癱瘓。d)循旋股外側(cè)動脈降支穿入股外側(cè)肌的方向,逐步分開肌肉纖維,直至露出穿支至皮下組織為止,然后將皮瓣供區(qū)與股外側(cè)肌分開,以確保供血渠道。e)務(wù)必以克氏針將尺、橈骨與股骨大轉(zhuǎn)子固定,達(dá)到制動手部防血管蒂受牽拉而致皮瓣壞死。

[1] 鄭和平,張發(fā)惠,林建華.顯微外科解剖學(xué)實物圖譜?四肢組織瓣分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：63.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：68-101.