董平栓,陳瑞曉,劉相勇

隨著社會的老齡化, 冠心病的患病率呈上升趨勢, 冠狀動脈鈣化病變(coronary artery calcium, CAC)的比例明顯增多, 增加了冠狀動脈介入治療的難度, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后, 是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一。 現(xiàn)將鈣化病變的特點、介入治療現(xiàn)狀作一概述。

1 冠狀動脈鈣化的發(fā)病機制

冠狀動脈鈣化是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉著, 以往認為組織細胞的變性、壞死與鈣化的發(fā)生密切相關(guān), 組織和細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性后暴露出反應(yīng)基團與細胞分解時釋放的磷酸鹽結(jié)合,磷酸鹽再與鈣結(jié)合成磷酸鈣沉著于局部;亦有報道認為類脂質(zhì)中磷脂酰絲氨酸對鈣的親和性強, 引起了鈣鹽的沉積[1]。而近年來分子生物學(xué)和免疫組化研究表明, 冠狀動脈鈣化是一種與新骨形成極為相似的受調(diào)控的主動性代謝過程, 其鈣鹽的主要成分是羥磷灰鈣, 而不是原來認為的磷酸鈣[2]。

2 鈣化病變的影像學(xué)特點

2.1X線CAC在X線上的特征性表現(xiàn)是沿血管出現(xiàn)的條索狀陰影, 密度越高表明鈣化程度越重。 X線平片能夠顯示冠狀動脈鈣化斑, 但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊以及心臟瓣膜、椎體鈣化的影響, 其敏感性低、準確性僅為42%, 只在高密度及廣泛冠狀動脈鈣化時有用[3]。

2.2 多層CT(MSCT) MSCT作為一種非常好的評價CAC方法, 可進行CAC的檢測和積分測量, 在檢測冠狀動脈鈣化和斑塊等方面具有較高的應(yīng)用價值。但是鈣化可以產(chǎn)生較強的偽影, 同時又存在部分容積效應(yīng), 因此血管病變程度顯示往往比實際情況重。

2.3 冠狀動脈造影(CAG) 冠狀動脈造影一直被認為是冠心病診斷的“金標(biāo)準” 。由于冠狀動脈造影僅顯示被造影劑充填的管腔輪廓, 通過管腔形態(tài)的改變間接反映位于管壁上的粥樣硬化病變, 因而在評價冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。冠狀動脈造影對鈣化病變的檢出率較低, 國內(nèi)黃超聯(lián)等[4]報道約為28%, 但特異性高達97%。

2.4 血管內(nèi)超聲(IVUS) 血管內(nèi)超聲可以觀察血管腔的大小、管壁的組成和病變等形態(tài)結(jié)構(gòu), 是識別易損斑塊形態(tài)、評價組織結(jié)構(gòu)的重要方法。 Rieber等[5]認為IVUS可以準確地鑒別鈣化斑塊和非鈣化斑塊。 IVUS在檢測致密鈣化斑塊時, 可測量鈣化的范圍、深淺,敏感性高達90.0%。

2.5 光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT) OCT是一門新興的斷層掃描成像技術(shù),其成像結(jié)果與生物組織結(jié)構(gòu)最為接近, OCT成像系統(tǒng)可以清晰顯示各種冠狀動脈硬化斑塊的特征,對鈣化病變的識別優(yōu)勢明顯, Yabushita等[6]報道OCT對鈣化病變的敏感性、特異性高達95%和97%。

3 鈣化病變介入治療現(xiàn)狀

3.1 治療難點冠狀動脈鈣化病變是臨床治療的難點, 由于鈣化病變往往對血管擴張劑治療反應(yīng)差, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CAGB)成為可能選擇。鈣化病變介入治療時往往血管成角、扭曲嚴重, 使介入器械難以通過,增加了支架脫落的可能性;另外, 鈣化病變堅硬,采用球囊擴張后可能存在擴張不充分, 或者血管夾層;加之,鈣化病變屬高擴張阻力病變, 易導(dǎo)致支架擴張不全, 有研究顯示,支架不完全擴張是術(shù)后發(fā)生支架血栓的獨立危險因素[7], 因此增加了支架血栓及再狹窄發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 鈣化病變介入方法的評價

3.2.1單純球囊擴張術(shù)(PTCA) 無鈣化和輕度鈣化病變者PTCA時冠脈夾層發(fā)生率明顯低于中、重度鈣化病變。中重度鈣化病變是導(dǎo)致PTCA手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險因素[8]。國內(nèi)崔連群等[9]報告 784例冠心病患者無鈣化和輕度鈣化組在行PTCA時的冠脈夾層形成率(0.6%、12.1%)明顯低于中度鈣化和重度鈣化組(59.1%、100%)。

3.2.2支架植入術(shù) 在球囊預(yù)擴張的基礎(chǔ)上行支架植入術(shù)可減少鈣化病變球囊擴張的不良后果, 提高成功率, 但鈣化病變植入支架的難度及并發(fā)癥率還是明顯高于非鈣化病變。長節(jié)段病變易累及血管分支, 球囊擴張時可能將斑塊擠壓至分支內(nèi), 造成分支血流受阻或完全閉塞, 即發(fā)生“鏟雪現(xiàn)象”。這些都嚴重影響冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)的療效和成功率[10]。嚴重鈣化病變,單憑高壓力植入支架, 并發(fā)癥高,再狹窄率高[11]。支架釋放后,應(yīng)用高壓球囊后擴張技術(shù)可使支架達到理想擴張, 機會顯著增加[12], 從而降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。極嚴重的鈣化斑塊應(yīng)先以旋磨術(shù)祛除鈣化斑塊后再行球囊擴張或支架植入。如果病變不能用球囊完全充分擴張, 支架植入應(yīng)當(dāng)視為禁忌。

3.2.3旋磨切除術(shù) 鈣化病變分為內(nèi)膜面鈣化、外膜或斑塊基底部鈣化[13],內(nèi)膜面鈣化嚴重者常影響球囊和支架的充分擴張, 需要旋磨。冠狀動脈旋磨術(shù)系采用高速轉(zhuǎn)動(15 ～18萬轉(zhuǎn)/min)的旋磨頭將鈣化和纖維化的病變斑塊組織研磨及消融為5 μm大小的微粒, 從而使管腔擴大。目前, 在對血管開口處、分叉處的狹窄病變, 以及偏心、長節(jié)段、嚴重鈣化的狹窄病變行介入治療時,冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)已成為首選的治療方法, 旋磨的手術(shù)成功率大于 90%, 并發(fā)癥發(fā)生率小于5%。 Rainer等[14]在旋磨術(shù)、支架術(shù)及旋磨聯(lián)合支架術(shù)治療較大冠脈血管(直徑>3.0 mm)的鈣化病變比較研究中認為, 旋磨消蝕斑塊后置入支架優(yōu)于旋磨后球囊擴張及單獨的支架術(shù), 其最終的最小管腔直徑(MLD)較大,獲得較好的即刻效果及最低的殘余狹窄。 9個月的隨訪資料表明, 旋磨聯(lián)合支架術(shù)的無事件生存率最高(85.4%), 無靶病變再血管化的生存率也最高(85.4%)。旋磨術(shù)并不降低鈣化和非鈣化病變的再狹窄率[15]。而鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)后再置入支架可降低再狹窄率[16]。旋磨術(shù)顯示出了對選擇性鈣化病變切除的有效性, 高頻旋磨術(shù)切除了硬斑塊, 增加了病變血管的順應(yīng)性, 從而使病變血管更易于球囊擴張, 但是也同時增加了斑塊碎片阻塞、血小板集聚、血管痙攣引起的微循環(huán)損傷的風(fēng)險[17]。

3.2.4 切割球囊血管成形術(shù)(CBA) CBA是在傳統(tǒng)球囊腔內(nèi)血管成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種介入治療方法, 切割球囊(CB)通常裝有3 ～4 把縱向排列的金屬刀片,以便在低壓球囊擴張時能對斑塊作切開。對鈣化等硬病變使用常規(guī)球囊無法擴開的, 切割球囊常能達到滿意效果[18]。李偉杰等[19]報道對116處病變行切割球囊擴張, B型和C型病變占75%,成功率為94%。董少紅等[20]將CB技術(shù)應(yīng)用于非順應(yīng)性病變(僵硬或某種程度的鈣化病變), 總成功率達87.9%。當(dāng)傳統(tǒng)PTCA失敗后, CB技術(shù)用于僵硬病變后比旋磨術(shù)并發(fā)癥少。而旋磨花費的時間多、復(fù)雜、并發(fā)癥多。但CB一個明顯的不足是由于微型刀片的存在, 致使其比傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管硬, 通過近端彎曲的病變困難, 從而增加手術(shù)的失敗率。 在無選擇的病灶, CB通過的失敗率約 1% ～5.7%?？偟膩碚fCB適合輕度鈣化而普通球囊不能擴張的病變, 對高度狹窄的中、重度鈣化病變,不宜使用切割球囊。

3.2.5定向旋切術(shù)(DCA) DCA是利用旋切導(dǎo)管定向切除冠脈內(nèi)導(dǎo)致狹窄的粥樣硬化組織, 將血管內(nèi)壁斑塊從血管壁上分離下來, 然后將切除下來的組織帶出體外。旋切對鈣化斑塊的切割有很大的局限性。血管內(nèi)超聲清楚地表明病變鈣化阻止旋切有效地切除粥樣斑塊。如果病變近端有嚴重鈣化, 應(yīng)避免使用旋切,因為由于鈣化的存在,旋切裝置往往不能成功到達病變部位?，F(xiàn)在DCA幾乎不應(yīng)用于臨床。

冠心病目前有藥物治療、冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)等3種治療方法,介入治療作為一種重要的血運重建手段安全而有效, 盡管鈣化病變是介入治療的難點之一, 隨著影像學(xué)、介入器械和技術(shù)的極大發(fā)展, 對鈣化病變介入治療的認識也不斷深入和全面,介入治療將變得更為安全和有效。

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