李國勝,邊朝輝*,李鵬,劉長貴

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,北京 102400;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科,北京 100050)

同側(cè)下肢多發(fā)骨折伴同側(cè)股骨頸骨折,在臨床上見到的病例很少,該類損傷很容易漏診股骨頸骨折,國內(nèi)外對于這種病例的相關(guān)報道很少。我們自 2003—2008年間共收治該種病例 9例,通過對該 9例病例作回顧性的分析,對該種疾病的發(fā)生機制、漏診的原因、漏診的預(yù)防及治療作了進一步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 9例,其中男 6例,女 3例;年齡為30～50歲,平均年齡 40.2歲。致傷原因均為車禍傷。具體損傷情況為：該 9例均為同側(cè)脛腓骨骨折、股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折。其中 1例伴有同側(cè)多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷失血性休克。1例伴有同側(cè)下頜骨骨折、顴弓上頜竇壁骨折、創(chuàng)傷失血性休克。1例伴有同側(cè)脛骨平臺骨折、腹部閉合性損傷,脾破裂。其所有病例股骨頸骨折的類型均為無移位的基底型骨折。其中 3例手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)同側(cè)股骨頸骨折,完成下肢多發(fā)骨折內(nèi)固定后,在手術(shù)臺上通過透視發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折,及時改變術(shù)式以固定股骨頸骨折。有 6例于術(shù)前發(fā)現(xiàn),做好了充分的術(shù)前準備,手術(shù)治療順利。

2 結(jié) 果

出院后 9例病例均獲得隨訪,隨訪時間 10～24個月,平均 16.5個月,9例患者下肢的多發(fā)骨折及股骨頸骨折全部愈合,骨折愈合時間 3～6個月,功能恢復(fù)滿意?；颊呶闯霈F(xiàn)感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。所有患者最后隨訪的 X線檢查均未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 骨折發(fā)生機制 本組病例均為車禍傷所致。考慮患者下肢為多發(fā)骨折,因此其骨折發(fā)生機制可能較為復(fù)雜,目前尚無令人信服的損傷機制報道。我們認為該組病例的損傷類型特點為：患者年紀輕,損傷的暴力大,多為高能量的損傷,如車禍傷等。高能量損傷所致的強大暴力致下肢多發(fā)骨折,并使大部分的能量在下肢多發(fā)骨折處得以釋放,但由于能量未釋放完全,殘余的較小能量繼續(xù)向上傳導(dǎo),并在股骨頸處產(chǎn)生剪切力而致股骨頸骨折,故股骨頸骨折常位于基底部,且多為線形無移位骨折。另外,也不能除外強大的暴力使同側(cè)下肢的多發(fā)骨折及同側(cè)股骨頸骨折同時發(fā)生的可能。

3.2 漏診原因分析 同側(cè)下肢多發(fā)骨折伴同側(cè)股骨頸骨折的病例臨床報道較少。 Zettas等[1]報告的 12例同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折患者中有 2例合并髕骨骨折,1例髕腱斷裂,3例脛骨平臺骨折,1例膝關(guān)節(jié)開放性脫位和 1例外側(cè)半月板損傷。Casey等[2]在21例同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折患者中發(fā)現(xiàn) 4例髕骨骨折,2例膝關(guān)節(jié)脫位和 1例脛骨平臺骨折。國內(nèi)張會生等[3]曾于 2001年報道過《雙側(cè)脛骨、髕骨、股骨干骨折漏診股骨頸骨折 1例》的個案。同側(cè)下肢多發(fā)骨折的損傷容易漏診伴有的同側(cè)股骨頸骨折,在本組病例中有 3例股骨頸骨折被漏診。綜合分析,該種病例的漏診原因有以下幾方面：a)查體疏忽：該種病例多為強大暴力造成有多處骨折、外傷等情況。患者當時主訴一般多為比較明顯骨折處的疼痛,容易遺漏髖關(guān)節(jié)處的臨床癥狀,而臨床醫(yī)生在查體過程中也將注意力主要集中在明顯骨折、外傷處,而忽略了髖關(guān)節(jié)的查體。b)攝片不規(guī)范：股骨、脛腓骨骨干中上部的骨折攝片時未包括臨近關(guān)節(jié),或是對可疑的關(guān)節(jié)未單獨攝片,在以后攝片復(fù)查時才發(fā)現(xiàn)股骨頸的骨折,或是攝片時投照參數(shù)設(shè)置不合適影響成片質(zhì)量。c)閱 X線片的失誤：本處股骨頸的骨折,大多數(shù)為無移位的線性骨折,在髖部 X線片中容易漏報。另外,由于急診拍攝的 X線片可能存在片子不清楚、體位不佳的情況,均可能影響閱片的質(zhì)量,從而造成對股骨頸骨折的漏報。

3.3 漏診的預(yù)防及治療建議 a)首先在接診的過程中,要對患者進行全面的查體,對于高能量損傷的患者,檢查包括對明顯的外傷骨折部位及癥狀輕微的部位的查體,如果發(fā)現(xiàn)有髖部臨床癥狀,一定要行髖部 X線片檢查,以明確股骨頸的情況。必要時需給予進一步的影像學(xué)檢查,如 CT和磁共振,以排除股骨頸骨折。b)如果術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)同側(cè)下肢多發(fā)骨折伴同側(cè)股骨頸骨折,考慮其治療順序為：治療脛腓骨骨折→膝關(guān)節(jié)骨折(包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折等)→股骨骨折及股骨頸骨折。脛骨骨折根據(jù)情況可行髓內(nèi)釘、鋼板及外固定架固定,然后進行股骨骨折、股骨頸骨折的治療,以便于股骨頸骨折的手術(shù)操作。c)在行同側(cè)下肢多發(fā)骨折的手術(shù)前,應(yīng)常規(guī)做好器械上的準備。如：備好各種型號的髓內(nèi)釘、空心拉力螺釘及長重建釘?shù)?。如果行股骨干骨折髓?nèi)釘手術(shù)過程中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)有股骨頸骨折時,可以在手術(shù)臺上即刻改成能同時固定股骨干、股骨頸的長重建釘,直接進行股骨頸、股骨干骨折的內(nèi)固定?；蚴窃谧髅勲韫枪钦酆拖リP(guān)節(jié)手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)有股骨頸的骨折,也可對股骨頸骨折采取閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定或其他的固定方式。這樣,就能避免在沒有準備的情況下發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折時處于被動不利局面。d)在行同側(cè)下肢多發(fā)骨折的手術(shù)后,應(yīng)常規(guī)行 C型臂的透視檢查,透視的范圍應(yīng)包括髖關(guān)節(jié),這樣,有可能把已經(jīng)漏掉的股骨頸骨折及時發(fā)現(xiàn),及時處理。

結(jié)論：隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展,現(xiàn)代化交通工具的普及,高能量損傷漸趨增多。相信將來在臨床上該種病例可能會更加常見。因此有必要加深對這種疾病損傷的認識,在治療明顯骨折、外傷的同時通過細致的查體以明確股骨頸的情況,或是進行完備的術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后及時復(fù)查,均能夠減少股骨頸骨折的漏診。建議對于發(fā)現(xiàn)的股骨頸骨折的患者,均應(yīng)采取手術(shù)內(nèi)固定方式治療。

[1] Zettas JP,Zettas P.Ipsilateral fractures ofthe femoral neck and shaft[J].Clin Orthop Relat Res, 1981,160：63-73.

[2] Casey M J,Chapnman M W.Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(4)：503-509.

[3] 張會生,李延平,李安民等.雙側(cè)脛骨、髕骨、股骨干骨折漏診股骨頸骨折 1例 [J].實用骨科雜志,2001,7 (1)：72、80.