西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(西安 710077)何愛(ài)萍 明 婷

我院2005～ 2007年對(duì)43例鼾癥患者在靜吸復(fù)合全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù),取得較好的效果,現(xiàn)將麻醉處理體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 43例,男 39例,女 4例。 年齡 31～ 55歲,身高 150～ 178cm,體重 65～ 105kg。 術(shù)前合并高血壓 17例,糖尿病 2例,心電圖 S-T段或 T波有變化者 8例,心絞痛 3例。

2 麻醉方法 采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)前鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥宜減量。多采用入室后靜脈注射鎮(zhèn)靜藥。為便于手術(shù)操作,多以經(jīng)鼻插管。為術(shù)后患者易于耐受導(dǎo)管,盡量使用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)確保上呼吸道通暢。慎用快速誘導(dǎo)。先充分表面麻醉下,給予少量鎮(zhèn)靜藥,咽喉鏡直接暴露聲門(mén)。如果聲門(mén)可以顯露或者能見(jiàn)到聲門(mén)后聯(lián)合者插管基本沒(méi)有困難,可采取快速誘導(dǎo)插管,經(jīng)鼻插入,在口腔明視下用管鉗將導(dǎo)管送入聲門(mén)。如果咽喉鏡暴露后僅能見(jiàn)到會(huì)厭頂緣或見(jiàn)不到喉頭任何結(jié)構(gòu),插管會(huì)出現(xiàn)困難。對(duì)預(yù)計(jì)插管困難者,在充分表面麻醉下靜注芬太尼 1.5～ 2μg? kg-1、咪噠唑侖 0.03mg? kg-1,保留自主呼吸,經(jīng)鼻盲探氣管插管,盲探氣管插管困難者借助纖維喉鏡引導(dǎo)下氣管插管。插入氣管導(dǎo)管后靜注丙泊酚 1.5～ 2μ g?kg-1、芬太尼 2～ 3mg? kg-1,維庫(kù)溴胺 0.08～ 1.0μg? kg-1。 術(shù)中用異氟烷吸入、芬太尼、維庫(kù)溴胺維持麻醉。在麻醉誘導(dǎo),氣管插管期間,麻醉應(yīng)給與足夠的深度,以防引起血壓升高、心率增快和各種心律失常。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、Sp02,最好持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)后密切觀察氣道壓力,以防氣管導(dǎo)管扭曲、打折、脫出。術(shù)中常規(guī)使用地塞米松10～ 20mg預(yù)防或減輕口咽部水腫。在麻醉蘇醒期,可靜脈應(yīng)用鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油控制血壓。

3 術(shù)后管理 插管困難者或手術(shù)創(chuàng)傷較大者,術(shù)后難以維持呼吸道通暢,保留氣管插管回監(jiān)護(hù)室。48h內(nèi)患者疼痛較為嚴(yán)重,應(yīng)給與充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。拔除氣管導(dǎo)管一般在 48～72h。在此期間,若沒(méi)有明顯的滲血,氣管導(dǎo)管可以不充氣,放松套囊易于患者耐管。

4 結(jié) 果 本組 43例中 25例行快速誘導(dǎo)氣管插管,均較順利。 28例經(jīng)鼻插管,15例經(jīng)口明視插入,2例盲探,4例經(jīng)纖維喉鏡引導(dǎo)。術(shù)中5例血壓升高,使用烏拉地爾降壓,其余病人一般經(jīng)過(guò)都較順利。術(shù)后14例清醒后在手術(shù)室拔除氣管插管,13例病人平穩(wěn)出室,1例病人拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)通氣困難,再次插管未成功,行緊急氣管切開(kāi)。29例病人帶氣管導(dǎo)管回ICU,術(shù)后 48～ 72h拔除氣管導(dǎo)管。

討 論

鼾癥通常系阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一個(gè)十分突出的征象。是以習(xí)慣性嚴(yán)重打鼾,嚴(yán)重低氧血癥 ,常憋醒和白天嗜睡為特點(diǎn)。鼾聲高低頓挫,斷斷續(xù)續(xù),一夜≥30次,多達(dá)數(shù)百次,呼吸暫停時(shí)間短者10s,長(zhǎng)者可達(dá) 2min。由于睡眠期間呼吸暫停,血氧濃度降低,二氧化碳濃度升高,呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的敏感性降低,呼吸調(diào)節(jié)功能降低,易發(fā)生呼吸性酸中毒。長(zhǎng)期缺氧和呼吸性酸中毒容易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、全身血管痙攣、肺心病、心律紊亂、心力衰竭、高血壓和心肌勞損等多器官病理生理改變。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為13%[1]。鼾癥手術(shù)是將懸雍垂、軟腭、扁桃體切除或部分切除,并加以腭咽成型,以改善睡眠狀態(tài)下的氣道梗阻。該手術(shù)刺激強(qiáng),氣道困難病例較多,并常伴有高血壓和心肌缺血?jiǎng)趽p,麻醉危險(xiǎn)性較大。并且此類(lèi)患者常伴有體形肥胖,短頸,上頜骨位置偏后,咽腔狹窄,舌體肥大,麻醉中常會(huì)出現(xiàn)氣管插管困難,有的甚至出現(xiàn)面罩通氣困難,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在以往的病例中為了保證氣道的安全,很多病例都在術(shù)前進(jìn)行了氣管切開(kāi)。隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展,麻醉的安全性和可控性有了很大的提高,許多病人都避免了術(shù)前氣管切開(kāi)。

這類(lèi)病人尤其應(yīng)重視麻醉前訪視。手術(shù)前詳細(xì)了解患者以往病史。特別注意麻醉、手術(shù)史及麻醉意外、并發(fā)癥等情況。術(shù)前訪視時(shí)要目測(cè)患者是否有明顯的頸短胖和下頜短小,牙齒松動(dòng)和突出,頭頸活動(dòng)程度,甲頜間距,下頜骨水平長(zhǎng)短,觀察開(kāi)口度,可進(jìn)行張口度評(píng)級(jí)。 I級(jí)張口可見(jiàn)軟腭、咽、懸雍垂、前后扁桃體隔。 II級(jí)可見(jiàn)軟腭、咽、懸雍垂。 III級(jí)可見(jiàn)軟腭咽、懸雍垂基底部。IV僅見(jiàn)軟腭[1]。一般I、II級(jí)無(wú)插管困難,III、IV級(jí)常有插管困難[2]。術(shù)前還應(yīng)全面了解和正確評(píng)估循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的受損程度和代償能力。同時(shí)要重視術(shù)前睡眠指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。特別是最低血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。本組高血壓、心絞痛或心電圖STT改變患者術(shù)前均得到妥善治療,血壓降低至正常水平而且平穩(wěn),沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。2例糖尿病患者血糖控制在 11.1mmol/L以下。心律失常的患者應(yīng)特別關(guān)注心律失常的性質(zhì)和類(lèi)型。對(duì)于嚴(yán)重的心律失常如頻發(fā)的室性早博、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等應(yīng)請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診,決定是否需要安裝心臟起博器。

麻醉應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題:①困難氣道的處理。②維持心血管功能的穩(wěn)定。③呼吸道的管理。④防范麻醉恢復(fù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)后,呼吸道的梗阻癥狀不會(huì)立即消失,加上局部創(chuàng)面水腫和滲血以及麻醉藥物的殘留作用,特別是在術(shù)后 24h之內(nèi)可能出現(xiàn)的創(chuàng)面出血和呼吸道梗阻,術(shù)后讓患者自然清醒,不使用催醒劑,帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室,病人的呼吸道安全可以得到保證。因術(shù)中采用的加強(qiáng)型軟管,管腔不易打折、扭曲 ,且導(dǎo)管較軟,刺激性小,經(jīng)鼻插管患者即使麻醉消失后意識(shí)恢復(fù),仍可耐受氣管插管。

[1]劉華平,胡懷成,許明華.小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉處理體會(huì) [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(3):253.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:904.