連 赟 胡世紅

摘要：自1943年Leo Kanner教授首次報道孤獨癥案例以來，有關(guān)孤獨癥的論述、診斷、病因和治療方法的研究就一直沒有停止過。而隨著音樂學、美學、心理學、教育學、神經(jīng)生理學、精神醫(yī)學、符號學和臨床醫(yī)學等學科的產(chǎn)生與發(fā)展，利用音樂訓練來治療兒童孤獨癥無疑是一種全新的探索與嘗試。為研究中國傳統(tǒng)音樂在治療兒童孤獨癥方面的作用，本文從現(xiàn)有資料和臨床觀察入手，全面總結(jié)了孤獨癥的病癥、病因和發(fā)病機理，深入分析了音樂在兒童孤獨癥治療中的作用和理論基礎。同時，筆者用了5個多月的時間，對4名孤獨癥兒童進行音樂治療訓練。研究表明，中國傳統(tǒng)音樂是一種對治療兒童孤獨癥行之有效的方法。

關(guān)鍵詞：中國傳統(tǒng)音樂；音樂藝術(shù)；兒童孤獨癥；音樂治療；實驗研究

中圖分類號：J60－05

文獻標識碼：A

文章編號：1003-9104(2009)07-0222-05

孤獨癥又稱自閉癥，是一種至今病因未明的、嚴重的、廣泛性身心發(fā)展障礙性疾病，主要表現(xiàn)為語言、社交、行為、認知等方面的發(fā)育異常。根據(jù)DSM－IV的診斷標準，孤獨癥多起病于3歲以前，大部分患者還伴有智力低下的特征。自1943年Leo Kanner教授首次在John Hoopkins醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并報告孤獨癥至今，關(guān)于孤獨癥的病因、診斷和治療的研究越來越深入，并取得重大進展。近年來，孤獨癥在我國的診出率呈逐年增多趨勢。根據(jù)2001年對全國六省市0～6歲兒童的抽樣調(diào)查，在0～6歲兒童中精神殘疾現(xiàn)患率約為0.101％，全國約有0～6歲精神殘疾兒童10.4萬人，其中孤獨癥占絕大部分。調(diào)查結(jié)果還表明，孤獨癥的發(fā)生存在著性別差異，男孩明顯高于女孩，比例約為5：1。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，女性患兒的癥狀往往較為嚴重。

孤獨癥對人的社會化功能損害極大，致殘率高，給家庭和社會造成了沉重的負擔，必須引起更多的關(guān)注與重視。然而，目前我國大部分孤獨癥兒童沒有得到及時而有效的治療。在確診的精神殘疾兒童中，有50.82％的精神殘疾兒童根本沒有得到任何形式的診療與康復，這其中有父母不重視的因素，有經(jīng)濟條件的限制，也有診斷技術(shù)和治療途徑的影響。而運用中國傳統(tǒng)音樂對孤獨癥兒童進行輔助性治療，無疑是一種易于操作、成本低廉的辦法。

1孤獨癥的病癥、病因及發(fā)病機理

根據(jù)現(xiàn)有資料和臨床觀察，孤獨癥主要有以下幾個特征：一是孤獨離群。喜歡生活在自我的狹小空間里，不善于也不喜歡與人交往，喜歡單獨行動，對外界事物漠不關(guān)心，聽而不聞，視而不見，反應冷淡，甚至帶有一定的恐懼或敵對情緒。凡事以自我為中心，極度封閉，不考慮別人的看法與體會，我行我素，旁若無人。二是語言障礙。多數(shù)患者不善于通過語言表達自己，很少向人提問或回答問題，平時言語很少，極度嚴重的甚至終生不語，日常詞匯有限，聲音很小，常常以手勢代替語言，喜歡自言自語和重復單調(diào)的話語。三是思維偏激。腦筋多“不轉(zhuǎn)彎”，不少患者有異于常人的專注力，能長時間做一件常人認為比較枯燥的事情。行為非?？贪?，喜歡單一的重復，對一切事物都強烈要求保持原樣，如有變動則會有明顯的焦慮反應。四是智力障礙。有3／4左右的孤獨癥兒童智力水平低下，少數(shù)患者智力達到或接近正常水平。部分患者由于專注力極強，一旦對某項事物產(chǎn)生興趣，會表現(xiàn)出超常的天分，呈現(xiàn)智力孤島現(xiàn)象。針對上述特征，醫(yī)學界逐步建立了有關(guān)兒童孤獨癥的診斷標準，并通過行為評定、診斷訪談、社會適應能力評估等方法進行篩查和診斷。

研究表明，孤獨癥的發(fā)生與先天因素關(guān)系密切，而與家庭背景、生活環(huán)境、地理位置、經(jīng)濟水平、生活方式和受教育程度等后天因素無關(guān)，其先天因素表現(xiàn)為母體的情緒、營養(yǎng)、飲食習慣，以及出生時的異常情況等。通過孤獨癥患兒與正常兒童的比較，我們可以將兒童孤獨癥分為四個階段：第一階段是隱伏期(1－2歲)，病癥尚未顯現(xiàn)出來，不易引人注意；第二階段是分化初期(2－3歲)，病癥逐漸顯露，患兒對事物的感知能力和自我表達能力低下，并會引起周圍人的注意；第三階段是分化成熟期(4－6歲)，孤獨癥特征非常明顯；第四階段是分化晚期，個體能力處于較低水平并趨于穩(wěn)定。可見，4－6歲是治療孤獨癥的希望時間，而2－3歲是治療孤獨癥的最佳時間。

目前，有關(guān)孤獨癥的病因?qū)W和生化異常改變尚不十分清楚，但越來越多的資料顯示，孤獨癥的發(fā)生可能與由多種生物學因素引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常而導致的功能障礙有關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，大部分孤獨癥兒童都有過器質(zhì)性腦病的歷史，如在胎兒期和圍產(chǎn)期腦損傷，則后天發(fā)生孤獨癥的可能性較大。同時，遺傳因素、神經(jīng)生理異常、神經(jīng)生化改變、神經(jīng)疾病和免疫功能缺陷等都與兒童孤獨癥有著密切關(guān)系。此外，社會心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中也會起到一定作用。調(diào)查顯示，良好的家庭氣氛、和睦的雙親關(guān)系對孤獨癥兒童的培養(yǎng)教育、促進其社會化有著積極的作用。

2音樂在孤獨癥治療中的作用和理論基礎

當前，世界上還沒有任何方法能夠治愈孤獨癥，但采用多種方法進行綜合治療可以一定程度上緩解病癥，提高孤獨癥兒童的社會適應能力，其中包括藥物治療、行為治療、教育和訓練等。從史前時代“法師”、“巫師”使用鼓、圣歌、歌舞進行魔法和宗教活動，到古埃及的長老醫(yī)生將音樂作為心靈的藥物，把歌曲治療作為醫(yī)學活動的一部分(Feder和Feder，1981)，人類早已經(jīng)意識到音樂對于思想、情緒和身體健康所具有的特殊力量。亞里斯多德說“音樂是人類靈魂的良藥”。由于孤獨癥兒童對不同頻率的聲音的感知，不同程度地存在感覺過敏或感覺遲鈍的問題，圍繞聲音刺激對孤獨癥兒童心理影響的理論與實踐研究不斷深入，人們越來越清楚地認識到音樂在臨床治療中的生理／物理、人際／社會和心理／情緒等三方面的作用，形成了一系列有關(guān)音樂治療的理論和方法。近年來，音樂作為治療孤獨癥的一種干預性手段得到了醫(yī)學界和音樂界的廣泛重視，并取得了相當成功。

眾所周知，音樂是一種伴隨著愉悅的快感進行的強有力的感觀刺激和多重體驗，包括可以聽到的聲音和可以感到的聲波振動。國外大量研究表明，音樂的節(jié)奏可以明顯地影響人的行為節(jié)奏和生理節(jié)奏，產(chǎn)生各種不同的情緒反應，而選用合適的音樂可以有效地消除人的緊張情緒，促進人的身心放松，減少由于生理和心理上的長期緊張而對人體所造成的嚴重損害。盡管，孤獨癥兒童具有語言表達方面的障礙，但音樂作為一種非語言的交流手段比其他方式更容易進入他們的內(nèi)心世界，刺激孤獨癥患兒的聽覺神經(jīng)，成為改善其身心功能、協(xié)調(diào)心理健康、建立良好情緒、矯正不良行為的有效手段。美國孤獨癥研究院院長Dr.Rimland認為，孤獨癥患者的音樂能力幾乎是宇宙性的，盡管他們對周邊的事物漠不關(guān)心，有的甚至沒有語言，但對音樂通常會表現(xiàn)出極大的興趣，有些患者甚至會表現(xiàn)出超凡的音樂感和超強的辨音能力。美國音樂治療之父Gaston指出：“音樂的力量和價值就在于它的非語言

的內(nèi)涵”。這種非語言的交流特點對于臨床治療非常重要，對普遍存在語言交流障礙的孤獨癥兒童來說更是如此。作為一種有效的交流媒介，它可以在治療師與患者之間建立起良好的聯(lián)系，形成有助于治療成功的基本動力。正是由于孤獨癥兒童對音樂的特殊感知與反應能力，以及音樂具有舒緩心理、矯正行為、消除障礙等作用，運用音樂進行孤獨癥兒童的行為干預訓練，來恢復、保持、改善孤獨癥兒童的生理和心理健康，增強其對社會和環(huán)境的適應能力，成了孤獨癥兒童康復治療與訓練的一種有效手段。

需要說明的是，本文以中國傳統(tǒng)音樂作為研究對象并不是源于筆者狹隘的民族心理。音樂作為一種文化現(xiàn)象，存在著明顯的文化差異的維度，影響著不同民族、不同地區(qū)和不同文化背景的人們對它的理解、感悟和認同。雖然，孤獨癥兒童從小生活在自我的狹小空間里，很少受到本地區(qū)和本民族文化的熏陶，但他們?nèi)匀豢赡軙蛉朔N差異和代際遺傳而被打上地區(qū)和民族文化的烙印，表現(xiàn)出對所處民族和地區(qū)文化的心理認同，而對孤獨癥成人來說，對這種音樂文化差異性的反應可能會表現(xiàn)得更為強烈。當然，這只是筆者一種無謂的猜測、疑慮和擔心，有關(guān)孤獨癥兒童跨文化的音樂治療問題有待日后另行研究和探討。

3個案選擇與實驗研究

為進一步探明中國傳統(tǒng)音樂對我國孤獨癥兒童的效果和作用，筆者從2008年開始對特殊音樂教育和特殊音樂治療進行專題研究。2009年3月，又在南京市某特殊教育學校選擇了8名孤獨癥學生進行對比試驗，前后歷時5個多月，獲得了第一手實驗數(shù)據(jù)。

3.1對象選擇

根據(jù)南京市某特殊教育學校提供的孤獨癥學生檔案，筆者從中選擇了7男1女，共8名學生，年齡均為9歲，其中實驗組和對照組各4名。這8名學生肢體發(fā)育正常，說話吐詞不清，生活自理能力、理解力、記憶力和與人交往能力都很差，不能進行學習和計算，并于2006年前后被南京市腦科醫(yī)院診斷為孤獨癥。

3.2研究思路、模式和技術(shù)

本研究嘗試地運用心理學、神經(jīng)生理學、教育學和音樂治療等學科基礎理論，根據(jù)孤獨癥兒童的不同表現(xiàn)，有針對性地進行音樂演聽訓練，努力提高他們的模仿、感知、協(xié)調(diào)、認知等方面的能力，以尋求一種適合我國孤獨癥兒童身心發(fā)展的訓練方法。

針對孤獨癥患兒語言發(fā)展、社會交往、感知反應和行為控制等方面的問題，本次實驗綜合采用接受法、主動法和即興演奏法等三種技術(shù)。

(1)接受法。接受法的核心理念是通過聽到和傾聽兩個聽覺程序，改變孤獨癥患兒的情緒和心理，并對音樂產(chǎn)生積極的反應。例如，通過聆聽旋律優(yōu)美、輕松活潑的中國傳統(tǒng)經(jīng)典曲目，使患兒舒緩情緒，身心放松，引發(fā)和促進其與治療教師非語言的情感交流；通過音樂聽力訓練，使患兒提高通過聲音獲取信息的能力，改變其“充耳不聞”的毛??；通過聽覺辨別，提高患兒對音樂的理解力。

(2)主動法。主動法強調(diào)的是通過聽覺引導，在患兒與其所處的環(huán)境之間建立起積極的聯(lián)系，并激發(fā)和使他們產(chǎn)生健康的變化，逐漸由聆聽音響發(fā)展到親身參與各種音樂活動。例如，讓患兒直接參與到音樂活動中去；幫助他們穩(wěn)定情緒，改善癥狀，促進大腦皮層的活動和調(diào)節(jié)；通過模仿性演奏、歌曲演唱和呼吸訓練，增強患兒口、手、眼的協(xié)調(diào)能力，讓患兒在自己熟悉的音樂情境中學習掌握聲調(diào)的高低、語速的快慢、語氣的強弱等。

(3)即興創(chuàng)作法。讓孤獨癥患兒在潛意識和半意識的指引下，自發(fā)性地甚至創(chuàng)造性地進行器樂演奏或自由演唱，以幫助他們隨心所欲地抒發(fā)和宣泄內(nèi)心情感?；純杭磁d創(chuàng)作的樂器一般比較簡單，多為不需要經(jīng)過學習便可以演奏的節(jié)奏性或旋律性打擊樂器。如小鼓、搖鈴、三角鐵、鋼片琴等。

3.3方案設計

3.3.1治療目標：短期目的是減少50％的刻板、四處走動的行為，減少50％情緒干擾行為，增加50％集中注意力演奏打擊樂器；減少50％的焦慮、情緒發(fā)作和躁動，增強語言和非語言的交流能力。最終目的是提高患兒的社會融合性，消退干擾行為，提高注意持續(xù)時間、學會溝通、消除爆發(fā)性的情緒干擾行為。而從顯性目標來看，主要是增加患兒隨老師做動作的時間和次數(shù)。據(jù)此，我們確定靶行為A：減少不當行為——攻擊性情緒扔、打物品；靶行為B：增加適當行為——將攻擊性情緒轉(zhuǎn)移到打擊樂器的演奏上。

3.3.2時間和地點選擇：本實驗在特殊教育學校約30平方米的音樂治療室內(nèi)進行，室內(nèi)配有搖鈴、鈴鼓、小鼓、響板、木魚、打棒、沙槌、三角鐵、電子琴、鋼片琴、奧爾夫音塊、錄音機、錄像機等設備。音樂治療以個別治療為主、集體治療為輔。個別音樂治療每周1、3、5分別進行1次，每人每次30分鐘左右。集體治療每周進行1次，每次45分鐘左右。

3.3.3訓練安排：通過教師和家長的陳述，進一步對實驗組患兒進行觀察和評估，并根據(jù)每位患兒的特點制定個別化治療計劃，以聽覺刺激和節(jié)奏訓練為主。(1)聽力訓練。主要讓患兒多聽一些中國傳統(tǒng)音樂曲目中活潑明快的音樂作品，舒緩他們的緊張心理，使之熟悉并發(fā)生興趣。(2)演唱和記憶訓練。選用患兒熟悉或者具有生活意味和特定情感的歌曲，讓他們跟著音樂的旋律進行模唱，引發(fā)其與音樂相伴生的情感和記憶。(3)演奏訓練。在治療教師的帶領(lǐng)和指令下，進行簡單的演奏訓練。(4)發(fā)音訓練。伴隨著音調(diào)變化，進行呼吸調(diào)節(jié)和發(fā)聲練習。(5)協(xié)調(diào)性訓練。跟隨音樂的節(jié)奏，完成拍手、行走、舞蹈等運動。

3.3.4音樂選擇：不同的音樂會引起人的不同心理體驗，使人變得或倦怠，或活躍，或膽怯，或興奮，因此針對每一位孤獨癥兒童選擇合適的音樂十分重要。本次實驗以中國傳統(tǒng)音樂為主要研究對象，選擇的多為中國傳統(tǒng)經(jīng)典曲目。開始時，主要選用每位患兒所喜愛的音樂作品。隨著治療過程不斷推進，逐步選用風格多樣化的中國傳統(tǒng)音樂作品，以增強其適應能力。

3.4治療過程

在確定了治療對象和治療方案之后，2009年3月至6月和2009年9月，我們對實驗組中的4位患兒分別進行了針對性治療。每次治療結(jié)束后，詳盡地記錄下治療的日期、時間、訓練方法、目標行為持續(xù)時間和目標行為頻率等內(nèi)容。5個多月的治療過程沒有固定模式和訓練內(nèi)容，具體實施計劃常常應時而變。由于4位患兒從未接受過音樂專門的學習與訓練，缺乏音樂基礎，所以，治療過程從最基礎的樂器觸摸、最機械的敲擊訓練和最簡單的兒歌模唱開始，讓患兒跟隨老師做簡單的動作，逐漸形成他們對音樂的基本印象，從而建立起患兒與治療教師的情感聯(lián)系和對音樂的第一反應。在治療過程中，我們嘗試性地采用音樂伴奏方式讓孤獨癥兒童感知音樂的節(jié)奏；讓患兒自由地即興演奏樂器或無拘束地哼唱歌曲，以充分表達自己的情感和意愿；讓患兒跟隨著音樂的旋律，進行各種音樂游戲，增強他們的行為控制能力；讓患兒在治療教師的指令下完成各種音樂活動，增強與人交流的能力，實現(xiàn)對要求的遵從和對自身行為的控制。同時，我們還通過歌曲學習

和呼吸訓練，幫助他們掌握一些語匯和節(jié)奏，形成對音調(diào)和節(jié)奏的正確控制。需要說明的是，在治療過程中，患兒主動表達意識和能力較差，注意力很不集中，情緒波動大，有時會拒絕合作，治療狀況偶有反復。目前，針對上述患兒的音樂治療仍在繼續(xù)。

3.5療效測試與評估

本次實驗在綜合參考韋氏兒童智力量表、丹佛智力發(fā)育篩查量表、兒童社會適應能力量表、兒童孤獨癥診斷訪談量表、兒童孤獨癥行為評定量表等的基礎上，結(jié)合音樂治療的自身特點，設計了一套《特殊兒童音樂治療測量用表》(囿于文章限制，在此不作詳細介紹)。量表共分7大項、58個小項，每小項3分，總計174分。內(nèi)容主要包括三個方面：一是動作協(xié)調(diào)能力和認知能力；二是樂器演奏技能(包括兒童打擊樂器、音條樂器、鍵盤樂器)和音樂感受能力；三是情緒控制和與人交往能力。

量表中的所有內(nèi)容由學生家長和未參與實驗的教師協(xié)助填寫，治療前和治療后的每個月各填寫1次，由此獲得了每位患兒的7份數(shù)據(jù)。我們對實驗組和對照組的測量數(shù)據(jù)分別計取算術(shù)平均值，并通過這7組數(shù)據(jù)的縱向?qū)Ρ?，以及實驗組與參照組的橫向比較來驗證中國傳統(tǒng)音樂在治療兒童孤獨癥方面的作用。

圖1數(shù)據(jù)顯示，對照組初始測量數(shù)據(jù)稍好于實驗組，且前2個月兩組的數(shù)據(jù)增長相差不大，有關(guān)變化可能與患兒的自然增長有關(guān)。隨后的2個月里，實驗組學生的測量數(shù)據(jù)大幅提高(71.75－64=7.75)，而對照組學生的變化不太明顯(66－64.25＝1.75)。尤其需要指出的是，在7月和8月暑假期間，兩組學生的測量數(shù)據(jù)均有所降低，相較之下實驗組的數(shù)據(jù)下降得更多一些。接著在暑假之后的第1個月內(nèi)，實驗組的測量數(shù)據(jù)又有較大提高(73.5－70.5=3)，而對照組的測量數(shù)據(jù)變化很小(65.75－65.5=0.25)。從這一連串的數(shù)據(jù)變化中，我們可以清楚地看到中國傳統(tǒng)音樂對治療兒童孤獨癥的實際效果，然而這樣的治療應當長期堅持。

4結(jié)語

經(jīng)過5個多月的音樂治療和對孤獨癥兒童的行為干預性訓練，該校任課教師和學生家長均反映4名接受實驗的學生有了比較明顯的變化：開始有了少量主動語言交流，詞匯量有所增加，運動協(xié)調(diào)能力有了顯著提高。參與實驗的幾位教師也都發(fā)現(xiàn)，這些孩子對音樂專注的時間從一開始的3－4s逐漸延長到2--3min以上，參與音樂活動的主動性明顯提高，對他人發(fā)出的指令從“充耳不聞”發(fā)展到10次有5－6次左右的回應，對陌生環(huán)境的適應能力也有所提高。本次實驗結(jié)果表明，中國傳統(tǒng)音樂對治療兒童孤獨癥確有比較明顯的效果。然而，由于實驗對象數(shù)量偏少，實驗前我們又沒有進行樣本的重復測驗，沒有對兒童孤獨癥的類型進行嚴格的區(qū)分，缺少信度、效度和區(qū)分度等指標的檢驗，測試結(jié)果可能帶有某種特定性和偶然性，本實驗尚不足以充分證明中國傳統(tǒng)音樂對于所有兒童孤獨癥的療效。因此，正確運用中國傳統(tǒng)音樂對孤獨癥兒童進行干預性治療仍需要更加長期地、深入地研究。