林科雄,王 彥,錢桂生,王長(zhǎng)征,李 琦

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院呼吸疾病研究所,重慶400037)

哮喘急性發(fā)作是導(dǎo)致哮喘患者急診就診和住院的最常見(jiàn)原因,也是導(dǎo)致哮喘患者治療費(fèi)用增加的主要原因[1]?；颊咝枰?jīng)常急診就診和住院治療反映了患者哮喘未得到良好控制。本研究就214例急性重度持續(xù)性哮喘患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2007年1月至2009年12月收治的哮喘患者共214例。其中男86例,女 128例,年齡18～76歲,平均(43.53±12.80)歲;患病時(shí)間1個(gè)月至67年,平均患病時(shí)間(15.23±12.65)年,其中患病時(shí)間小于 1年的患者占 4.2%;1～5年占18.2%;5～10年占13.1%;10～15年占22.0%;15～20年占9.8%;20～25年占12.2%;大于或等于25年占20.6%。另外成人發(fā)病的患者占72.0%,兒童發(fā)病占16.4%,青春期發(fā)病的占8.4%,兒童期發(fā)病,青春期自愈但成年后再次發(fā)病的患者占3.3%。本組患者中,女性患者均無(wú)吸煙史;男性患者有36例有吸煙史,占36.7%,吸煙的量 8～60包/年。合并過(guò)敏性鼻炎的患者占3.47%。有明確哮喘家族病史的患者占6.5%。危重度發(fā)作患者占12.2%,重度發(fā)作占40.2%,中度發(fā)作占40.7%,輕度發(fā)作占7.0%。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)所有患者分析的指標(biāo)包括:性別、年齡、病程、過(guò)敏史、吸煙史、吸入激素情況、發(fā)作嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥、住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)各個(gè)臨床指標(biāo)等進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì),結(jié)果以±s表示。

2 結(jié) 果

過(guò)去治療情況。病史中詳細(xì)記錄緩解期治療情況患者數(shù)159例,其中緩解期未行任何治療46例(28.9%),長(zhǎng)期使用不明成分藥物治療38例(24.0%),規(guī)律使用吸入激素(inhaled corticosteroid,ICS)+長(zhǎng)效 β2激動(dòng)劑(long acting β2-agonist,LABA)治療 28例(17.6%),長(zhǎng)期使用氨茶堿治療 16例(10.1%),長(zhǎng)期使用抗白三烯藥物治療13例(8.2%),使用其他藥物治療11例(6.9%),規(guī)律使用ICS 7例(4.4%),見(jiàn)表1。

表1 住院患者一般情況[n(%)]

表1 (續(xù))住院患者一般情況[n(%)]

3 討 論

哮喘患者需要急診就診或住院治療很大程度上反映了患者哮喘未得到有效控制。本組患者中,危重度發(fā)作患者占12.1%,重度發(fā)作占40.2%,中度發(fā)作占47.7%。重度到危重度發(fā)作患者占52.3%,說(shuō)明大部分患者發(fā)作時(shí)較為嚴(yán)重,是導(dǎo)致患者住院治療的直接原因。

過(guò)去的一些研究發(fā)現(xiàn)[1-2],治療順應(yīng)性/依從性差是影響哮喘控制的最主要原因。本組患者中,僅22%患者規(guī)律使用ICS+LABA或單用ICS治療。這部分規(guī)律使用ICS+LABA或單用ICS的患者使用時(shí)間最長(zhǎng)的也只有6年。雖然1995年GINA方案已經(jīng)開(kāi)始在全球推廣,中國(guó)在1997年也制定了哮喘定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案,但是,本組患者中仍有78%的患者未規(guī)律使用ICS+LABA或單用ICS治療,從一個(gè)側(cè)面反映了中國(guó)對(duì)方案的推廣力度不夠,與相關(guān)的研究結(jié)果一致[3];另外,本組部分患者曾多次在本科住院,但出院后部分患者也未能堅(jiān)持使用ICS治療,也反映了部分患者治療依從性/順應(yīng)性較差。本組病例由于對(duì)患者吸入激素的量記錄不完整,因此,對(duì)ICS的量無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,但部分記載完整的資料(16例)顯示,每日 ICS用量小于或等于200 μ g BDP或等效劑量的其他ICS的患者5例(31.3%);200～500 μ g的4例(25%);大于500 μ g 的7 例(43.8%)。 說(shuō)明即使規(guī)律應(yīng)用ICS治療的患者,大部分使用ICS的量仍低于中國(guó)和GINA推薦的重度持續(xù)哮喘的ICS用量[4-5]。過(guò)去的研究證實(shí),規(guī)律使用ICS治療能顯著降低患者急診就診或住院次數(shù)、降低患者哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。因此,本組大多數(shù)患者哮喘嚴(yán)重發(fā)作和需要住院治療與患者未得到規(guī)范治療,導(dǎo)致患者氣道炎癥未得到控制。

氣道重塑是導(dǎo)致哮喘難以控制的重要原因之一[6]。氣道重塑與哮喘的嚴(yán)重程度具有密切的聯(lián)系,氣道重塑越明顯,患者PEF變異率越高、FEV1越低。本組患者中患病時(shí)間大于或等于10年的患者達(dá)64.5%,高達(dá)28.9%的患者未進(jìn)行任何治療,因此,患者氣道炎癥長(zhǎng)期未得到有效控制,導(dǎo)致氣道重塑的發(fā)生,進(jìn)而導(dǎo)致患者哮喘控制不佳,是本組患者哮喘嚴(yán)重發(fā)作和需要住院治療的重要原因之一。

本組患者中,女性患者無(wú) 1例有吸煙史,男性患者有36例有吸煙史,占36.7%,而且,患者吸煙的量最少的也達(dá)到8包/年,最多達(dá)60包/年。過(guò)去的研究顯示,吸煙能導(dǎo)致肺功能下降,同時(shí),吸煙是導(dǎo)致患者死亡的高危因素之一。因此,男性患者長(zhǎng)期大量吸煙可能是導(dǎo)致哮喘嚴(yán)重發(fā)作和住院的因素之一。

[1]Dales RE,Schweitzer I,Kerr P,et al.Risk factors for recurrent emergency department visits for asthma[J].Thorax,1995,50(2):520.

[2]林科雄,王長(zhǎng)征.“難治性哮喘”的特點(diǎn)及機(jī)制[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(5):451.

[3]程曉明,黃英,顧順華,等.重慶市4家醫(yī)院173例患者哮喘治療狀態(tài)分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(13):1301.

[4]Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention:NHLB I/WHO Workshop report[M].National Institutes of Health and National Heart,Lung,and Blood Institute,2009.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177.

[6]Kumar RK.Understanding airway wall remodeling in asthma:a basis for improvements in therapy?[J].Pharmacol Ther,2001,91(2):93.