雷 亮

江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330006

泌尿系結核大多繼發(fā)于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosis of kidney），但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。下面本文就有關泌尿系結核的診斷和治療進行了總結，有助于提高對泌尿系結核的認識。

1 泌尿系結核的臨床表現(xiàn)

泌尿系結核好發(fā)于20歲-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見，大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。

2 泌尿系結核的診斷

2.1 分析病史及臨床表現(xiàn) 泌尿系結核臨床表現(xiàn)無明顯特異性，由于抗結核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現(xiàn)，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫(yī)生要有高度警惕，如遇下列情況應考慮有泌尿系結核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿呈酸性、有膿細胞，普通培養(yǎng)無細菌生長者；③有肺結核及其他腎外結核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白、紅細胞者；④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強調(diào)結核中毒癥狀，有懷疑時應進一步作下面的檢查。

2.2 尿結核菌檢查 尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次約50%～70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結核菌培養(yǎng)結果準確可靠，陽性率可達80%～90%，但需4～8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

2.3 結核菌的免疫學及分子生物學檢查 根據(jù)抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協(xié)助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法（radioi-mmunoassay，RIA），酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時測定抗原和抗體，診斷陽性率與結核菌培養(yǎng)接近。

2.4 X線檢查 X線檢查對了解腎結核病變的破壞程度、范圍及對側腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對尿路結核的診斷作用有限，對少數(shù)腎內(nèi)結核及排除腎腫瘤等非結核病變有一定幫助。

2.5 膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。

3 泌尿系結核的治療

泌尿系統(tǒng)結核的治療原則是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺，4藥聯(lián)用強化3個月。以后是異煙肼、利福平，鞏固7—15個月。這是抗結核的用藥規(guī)則?？刂苹顒有越Y核灶，盡可能保存最多的腎功能。以藥物治療為主，手術治療為輔。

3.1 抗結核藥物治療 由于結核菌生長緩慢，部分長期處于休眠狀態(tài)，而且易發(fā)生耐藥性。其抗菌治療遠比其他細菌困難，因此，數(shù)十年來國內(nèi)外多采用聯(lián)合用藥長程化療的方法，如鏈霉素、異煙肼、對氨水楊酸，或鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇三聯(lián)用藥，療程為1～2年，但由于患者難以堅持全程規(guī)律用藥，常常影響療效。

3.2 手術治療 近年來，由于短程化療的應用，使手術治療病例有所增加，約80%的泌尿、男生殖系結核患者需手術治療。1腎切除術適用于廣泛破壞的一側腎結核，或結核腎伴嚴重繼發(fā)感染而喪失功能者，此時可將病腎切除。雙腎結核并不是手術的絕對禁忌，一側腎結核破壞無功能，另一側病變較輕仍可將破壞嚴重的一側腎切除。2腎部分切除術適用于結核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時，則應保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。由于藥物治療的進步，部分腎切除已極少應用于腎結核的治療。腎病灶消除術適用于腎實質內(nèi)完全閉合或引流不暢難以愈合的結核性空洞。腔內(nèi)充滿干酪樣物質者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。

4 結語

腎結核早期診斷困難，由于不典型病例的增加，只有通過臨床表現(xiàn)與實驗室檢查、影像學檢查相結合，綜合分析，才能做出正確診斷。早期診斷后進行正規(guī)的抗結核治療是治愈泌尿系結核、避免手術治療的關鍵。

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