鄧曉春

河南省三門峽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472143

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形。多在情緒激動或過度用力時(shí)發(fā)病。可導(dǎo)致顱壓增高，繼發(fā)腦血管痙攣。臨床上青年患者多具有典型表現(xiàn)，容易鑒別，而老年人由于表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，死亡率較高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月-2009年12月我院收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者42例。分為兩組，老年組24例，男13例，女11例，年齡65-86歲。青壯年組18例，男11例，女7例，年齡15-64歲。老年組既往有高血壓病史19例，青壯年組7例。

1.2 發(fā)病誘因 老年組活動發(fā)病13例，酒后3例，用力排便1例，睡眠中發(fā)病7例。青壯年組活動發(fā)病9例，酒后2例，用力排便2例，睡眠中發(fā)病5例。

1.3 臨床表現(xiàn) 老年組：嚴(yán)重頭痛5例，眩暈5例，嘔吐6例，背痛及煩躁2例，譫妄、驚厥等癥4例，昏迷2例。青壯年組：嚴(yán)重頭痛16例（同時(shí)伴眩暈、嘔吐癥狀者9例）譫妄、驚厥等癥1例，昏迷1例。

2 治療

患者絕對臥床休息4周以上，保持安靜及大小便通暢，避免情緒激動。高血壓患者同時(shí)應(yīng)用降血壓藥和利尿藥，逐漸降低血壓20%左右；血壓正常者可維持在正常的低水平，即收縮壓維持在90－l04mmHg。降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝，防止蛛網(wǎng)膜粘連，用20%甘露醇加氟美松快速靜脈滴注，15－30分鐘滴完，加強(qiáng)脫水，一般用藥l－2周并監(jiān)測水電解質(zhì)平衡和心腎功能狀態(tài)。止血藥物：6—氨基己酸、對羧基節(jié)胺、止血敏等，加入5%葡萄糖液250毫升內(nèi)靜滴7－10天。對抗腦血管痙攣：發(fā)病的第3天開始口服尼莫地平，每次30毫克，每日3次，用至3周或更長。頭痛劇烈、煩躁不安者肌注或口服安定、魯米那、顱痛定或強(qiáng)痛定，常規(guī)用量。

3 結(jié)果

老年組共誤診7例，其中誤診為椎基底動脈供血不足3例，頸椎病2例，高血壓腦病1例，自主神經(jīng)功能紊亂1例。青壯年組2例誤診為頸椎病。后均經(jīng)CT檢查（48h內(nèi)進(jìn)行），呈陽性，可見蛛網(wǎng)膜下腔（腦溝、裂、池）高密度改變；腰穿檢查，腦脊液呈均勻血性，證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4 討論

影響自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的因素很多，病因、血管痙攣和治療方法為主要因素。病因不同，差異較大，且老年人患蛛網(wǎng)膜下腔出血征狀不典型，誤診率極高，在未行腰穿及腦CT前，多因無明顯頭痛或腦膜刺激征陰性等易分別被誤診為高血壓病、血管性頭痛及腦梗塞等；有嚴(yán)重意識不清、高血壓、嘔吐、偏癱等易被誤診為腦出血。根據(jù)文獻(xiàn)及臨床總結(jié)老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血有如下特點(diǎn)。

4.1 并發(fā)癥多，死亡率高 由于老年人機(jī)體應(yīng)激能力差，臟器功能減退，容易并發(fā)肺部感染、消化道出血、心腎功能障礙、水電解質(zhì)紊亂等，從而導(dǎo)致臟器功能衰竭，死亡率高達(dá)31%［1］。

4.2 意識障礙明顯 年青患者意識障礙較少，大多為一過性，而老年患者出現(xiàn)意識障礙及精神癥狀較多，如呆滯、煩躁、胡言亂語甚至昏迷死亡等。有研究表明［2］：老年患者之所以有多發(fā)意識障礙及精神癥狀，可能由于老年患者多有腦萎縮，腦細(xì)胞可減少10%-17%，其應(yīng)激狀態(tài)耐受性降低，同時(shí)可因其腦動脈硬化，側(cè)支循環(huán)減少，長期腦供血不足，神經(jīng)細(xì)胞功能減退，加之出血可引起腦血管痙攣，產(chǎn)生缺血、缺氧、水腫等因素導(dǎo)致。

4.3 有高血壓病史，發(fā)病無明顯誘因者較多 肖鎮(zhèn)祥［3］、陳平［4］等研究表明：青壯年蛛網(wǎng)膜下腔出血多因腦血管畸形及顱內(nèi)動脈瘤破裂，而老年患者則以高血壓動脈硬化性微動脈瘤破裂為主要原因。

4.4 起病時(shí)劇烈頭痛、嘔吐發(fā)生率較低，腦膜刺激征陽性率低 由于老年患者多為高血壓及動脈硬化微動脈瘤破裂出血所致，出血速度相對緩慢，出血量較少。且老年人多有腦萎縮，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔相對擴(kuò)大，能緩沖顱內(nèi)高壓。此外，老年人在高血壓動脈硬化基礎(chǔ)上生理功能減退，感知與反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)血管腦膜等痛敏感組織退化，對疼痛刺激不敏感，故林伙水等認(rèn)為［2］：老年患者腦膜刺激征陽性率低或腦膜刺激征出現(xiàn)較晚及不典型等，可能與其出血速度、出血量及年齡等有密切關(guān)系。

4.5 預(yù)后 腦動、靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后最佳，而血液系統(tǒng)疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后效果最差。患者的年齡、性別和職業(yè)以及第1次發(fā)病的嚴(yán)重程度，對復(fù)發(fā)的可能性似無關(guān)聯(lián)，但高血壓可能增加其危險(xiǎn)性。隨著對蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理研究的深入和治療方法的改進(jìn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后已有了很大改善。對蛛網(wǎng)膜下腔出血病人首次血管造影未發(fā)現(xiàn)病因者，預(yù)后與頭顱CT上積血分布情況有關(guān)，屬于“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”的病人預(yù)后較好，再出血的概率也小于其他病人，這些患者的病死率僅6%，而動脈瘤的患者的病死率約為40%。除此之外，其他血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人也比動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后佳。文獻(xiàn)報(bào)道約80%血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人能恢復(fù)正常工作，而只有50%的動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人能恢復(fù)健康。

[1]青紹華，等.老年人原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（10）：29.

[2]林伙水，許景強(qiáng).老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血38例臨床分析[J].醫(yī)藥世界，2006（9）：139－140.

[3]肖鎮(zhèn)祥，孟家眉，丁銘臣.腦血管疾病[M］.人民衛(wèi)生出版社，1979：209－230.

[4]陳平，張辰昊.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血76例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（2）：381.