杜結(jié)玲

中山市中醫(yī)院手術(shù)室，廣東 中山 528400

輸尿管上段結(jié)石的治療在近十多年來發(fā)生了很大的變化，開放手術(shù)已不再作為一種常規(guī)的治療方法[1]。我院從2004年12月-2006年6月采用腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹膜后途徑對23例輸尿管上段結(jié)石病人成功進(jìn)行了取石術(shù)，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡18-65歲，平均41.5歲。病程3個(gè)月～5年，平均1.5年。臨床表現(xiàn)為腎絞痛5例（其中伴肉眼血尿2例），腰部鈍痛14例，腰部包塊3例，無任何癥狀查體發(fā)現(xiàn)4例。左側(cè)10例，右側(cè)13例，結(jié)石大小（0.8cm×1.0cm）～（1.5cm×3.0cm）。16例術(shù)前經(jīng)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療1-3次失敗，另7例為首次治療。所有病例術(shù)前均經(jīng)B超、尿路平片、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影證實(shí)診斷。腎積水重度3例，輕、中度20例。腎功能失代償期1例，其余血肌酐均在正常范圍。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前常規(guī)X線定位，氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，墊高腰部。首先在腋中線上距髂棘約2cm處作長約1.0cm-1.5cm的皮膚切口，用長彎鉗頓性分開側(cè)腹壁各肌層，達(dá)腰背筋膜，腹膜后腔置入自制的水囊，緩慢注水400-500ml，保留3-4min后，去除水囊，形成操作空間。應(yīng)用三點(diǎn)置套管針法[2]，在腋中線上距髂棘約2cm處、腋后線12肋下1cm處、腋前線肋緣下1cm處，分別置入1.0cm、0.5cm、1.0cm Trocar。分別經(jīng)曲卡插入腹腔鏡、分離鉗、電鉤，打開腎周筋膜，顯露腎臟下極，并在腎臟下極和腰大肌之間的脂肪中游離尋找輸尿管，找到輸尿管和結(jié)石所在部位，要注意避免將結(jié)石擠回盂內(nèi)，以電鉤或者小尖剪刀切開輸尿管，取出結(jié)石。用插管鉗經(jīng)輸尿管切口插入D-J管，再以4-0可吸收縫線縫合輸尿管切口三到四針，留置傷口引流管。

1.3 結(jié)果

本組23例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間60-240min，平均93.6min；術(shù)中出血量60-100ml，平均75ml，均未輸血。術(shù)后第1天即可下床活動并進(jìn)食，不需用止痛劑；術(shù)后住院時(shí)間7-24d，平均10.8d；其中1例發(fā)生穿刺孔出血，1例發(fā)生頸肩痛，術(shù)后2天癥狀消失，2例術(shù)后發(fā)生漏尿，分別于10天、12天后患者漏尿消失，雙J管于術(shù)后2個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除。術(shù)后隨訪4-18個(gè)月，1例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生輸尿管狹窄，予以輸尿管擴(kuò)張治療；余20例腎積水減輕或消失，腎功能得到改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 術(shù)前針對患者的身心狀況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評估心、肺、肝、腎等主要臟器功能，糾正全身營養(yǎng)狀況，維持水電平衡。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 病人普遍對手術(shù)存在恐懼心理，尤其后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一項(xiàng)新近開展的手術(shù)，病人對手術(shù)方法缺乏了解，對手術(shù)成功及療效持懷疑態(tài)度，產(chǎn)生焦慮不安心理。因此術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)以親切、熱情和積極的態(tài)度主動與患者交流，做好解釋工作，配合醫(yī)生說明手術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn)，如不需切斷腰部肌肉，對輸尿管周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使之對該手術(shù)有初步了解，介紹既往手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，同患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者緊張、恐懼、憂郁、悲觀和懷疑的心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.3 皮膚護(hù)理 術(shù)前1d進(jìn)行手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，溫水沐浴，由于切口離臍部較近，尤其注意臍部護(hù)理，術(shù)日臍部用75%，乙醇消毒，注意動作輕柔，防止臍部擦傷，注意保暖。

2.1.4 控制感染 感染輕者給予口服抗生素，重者靜脈應(yīng)用抗生素3-5d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥床與飲食 術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后取半臥位。禁食24h，腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，鼓勵病人多飲水，每天飲水2000ml。

2.2.2 高碳酸血癥及酸中毒的觀察 后腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需要在腹腔后間隙高壓注入C02氣體，C02氣體通過微循環(huán)進(jìn)入血液，導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒。同時(shí)，使膈股長上移，呼吸容量變小、呼吸頻率加快、脈率增快，導(dǎo)致缺氧[3]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無呼吸困難、紫紺、胸痛等，及時(shí)給予持續(xù)間斷低流量吸氧，流量2L/min，保持上呼吸道通暢，以促進(jìn)C02氣體的排出。

2.2.3 呼吸道感染的預(yù)防 由于全麻氣管插管損傷氣管粘膜所致，另外部分病人有吸煙史、慢性咽炎等致使術(shù)后呼吸道分泌物增加，臥床時(shí)間長易發(fā)生呼吸道感染。本組病例麻醉清醒后取半臥位，術(shù)后常規(guī)霧化吸入2次/d。本組病例未發(fā)生呼吸道感染。

2.2.4 各種引流管的護(hù)理 （1）保持腎周引流管，尿管引通暢，避免引流管扭曲、受墳、折轉(zhuǎn)成角，阻礙引流。（2）防止管道折液呈現(xiàn)鮮紅色且堵塞，定時(shí)擠壓，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，如果引流液呈鮮紅色且量突然增多，可能是繼發(fā)出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（3）妥善固定引流管，保留一定長度，以利翻身。（4）臥位時(shí)將引流袋固定在低于恥骨聯(lián)合的位置，病人下床活動時(shí)護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人將引流袋固定在低于引流部位的衣服上，以防逆行感染的發(fā)生。（5）注意保持外陰部清潔、干燥，尿道口每天用0.1%新潔爾滅棉球消毒2次，每日更換引流袋。（6）引流管留置時(shí)間：導(dǎo)隸管需留置2周，如發(fā)生漏隸，則待漏尿停止后再拔除導(dǎo)尿管，以防止膀胱尿液經(jīng)D-J管反流至腎盂，造成逆行感染；D-J管需留置4-8周，以達(dá)到內(nèi)引流尿液，減少吻合尿外滲，降低腎盂內(nèi)壓，盡快恢復(fù)腎功能的作用。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.5.1 穿刺孔出血護(hù)理 血穿刺孔出血為后腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，多為Trocar拔出后壓迫作用消失而致的穿刺孔滲血和腹壁下血腫。術(shù)后護(hù)士要及時(shí)觀察穿刺孔敷料有無血液外滲、皮膚有無瘀斑腫塊等，不能因?yàn)闆]有大切口而忽視對傷口的觀察。如發(fā)現(xiàn)血液外滲浸濕敷料，應(yīng)及時(shí)更換敷料壓迫止血。本組出現(xiàn)1例穿刺孔出血。

2.2.5.2 頸肩痛護(hù)理 為腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，后腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率較低，可能由于C02刺激膈肌導(dǎo)致雙側(cè)膈神經(jīng)反射所致，其輕重程度與手術(shù)時(shí)間呈正比，也可能與術(shù)中患者體位所致[4]，本組發(fā)生1例頸肩痛，由于C02重力作用原理，術(shù)后應(yīng)取半臥位，術(shù)后延長吸氧時(shí)間，給予扶他林75mg口服，2次/d，肩部按摩，2天后患者疼痛消失。

2.2.5.3 皮下氣腫護(hù)理 皮下氣腫是由于腹腔鏡手術(shù)需用C02建立人工氣腹，若術(shù)中氣腹壓力過高或穿刺針未進(jìn)入腹膜后，C02向皮下組織擴(kuò)散引起，應(yīng)切密觀察病人有無呼吸變淺變快，胸腹部皮膚腫脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后給予持續(xù)02吸入、半臥位等處理。少量皮下氣腫可自行吸收出現(xiàn)大量皮下氣腫可做小切口驅(qū)除。本組病例無皮下氣腫發(fā)生。

2.2.5.4 漏尿的護(hù)理 造成腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后漏尿的原因很多，其中以尿路感染、出血阻塞D-J管、吻合口縫合不夠嚴(yán)密導(dǎo)致的漏尿最為常見。（1）發(fā)現(xiàn)切口大量滲液或腎周引流管引流出大量淡紅色或黃色水樣液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，查找原因，并準(zhǔn)確記錄引流量。（2）加強(qiáng)術(shù)口換藥，保持術(shù)口周圍及敷料的干燥，避免術(shù)口感染。（3）保持腎周引流管引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、折轉(zhuǎn)成角，阻礙引流。（4）術(shù)后1-2日將負(fù)壓球換成普通的引流袋，降低漏水的發(fā)生。（5）留置尿管，待漏尿停止后再拔除導(dǎo)尿管，防止膀胱尿液經(jīng)D-J管反流并通過吻合口漏尿。（6）加強(qiáng)抗感染治療。（7）及時(shí)向患者做解釋工作，消除患者緊張情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組2例術(shù)后發(fā)生漏尿，尿液由腎周引流管流出，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療，保持引流管通暢，術(shù)后10-12天漏尿停止。

2.3 出院指導(dǎo) D-J管一般于術(shù)后1月拔除，告知患者留置D-J管期間不要憋尿，每1-2小時(shí)排尿一次，多飲水，D-J管經(jīng)尿道脫出后必須及時(shí)返院就診。

[1]蔣志強(qiáng)，等.經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(9)：27－31.

[2]郁兆存，等.后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)34例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6)：465－466.

[3]王杭，王國民.后腹腔鏡手術(shù)中C02吸收對機(jī)體的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(3)：194－195.

[4]馮雪梅，等.腹腔鏡手術(shù)發(fā)生頸肩痛的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(1)：83－84.