李廷俊 連少峰 王榮剛

恙蟲病是由東方立克次體感染所致的急性發(fā)熱出疹性傳染病，由恙蟲病幼蟲叮咬后發(fā)病，既往主要分布在中國東南沿海及西南地區(qū)。近年流行疫區(qū)呈北移趨勢，流行于秋冬季節(jié)。1982年，安徽省皖南地區(qū)的休寧縣曾報告1例恙蟲病，2007年10月安徽省定遠及明光交界叢林地區(qū)報告19例[1]。根據(jù)安徽省阜陽市CDC統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2008年恙蟲病發(fā)病人數(shù)為161例，2009年為172例，2010年為261例。安徽省阜陽地區(qū)為人口大市，經(jīng)濟衛(wèi)生條件相對較差，缺乏看護的留守兒童多，患兒接觸雜草、秸稈的機會相對較多。阜陽地區(qū)2008年開始發(fā)現(xiàn)有兒童恙蟲病病例，且發(fā)病數(shù)呈逐年上升趨勢。由于恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，非疫區(qū)的臨床醫(yī)生對此病認識不足，常誤診和漏診。本文總結(jié)安徽省阜陽地區(qū)兩家醫(yī)院兒科臨床診斷的恙蟲病病例的臨床特征和流行病學(xué)。

1 方法

1.1 恙蟲病診斷標準 ①有野外接觸史；②突發(fā)性高熱伴叮咬處特征性潰瘍或焦痂；③淋巴結(jié)腫大，皮疹；④外斐反應(yīng)>1∶160；⑤恙蟲病立克次體陽性。具備上述3條即可診斷[4]。

1.2 病史收集標準 ①2009年1月至2010年12月在安徽省阜陽地區(qū)界首市人民醫(yī)院和阜陽市婦幼保健院病案室中檢索出院第一診斷為恙蟲病的病例；②14歲以下的兒童；③家屬依從性好能夠配合治療，并痊愈出院的患兒 。

1.3 病例病史采集項目及定義

1.3.1 臨床流行病學(xué)及人口學(xué)特征 ①居住地(農(nóng)村和城市)；②發(fā)病月份；③野外郊游史；④診斷時年齡和性別。

1.3.2 臨床特征 ①主要臨床特征：依據(jù)恙蟲病診斷標準中的臨床癥狀和體征：高熱(39.1～41℃)；特征性潰瘍或焦痂：外觀呈圓形或橢圓型，直徑為 3～5 mm，周圍有紅暈，痂皮脫落后形成小潰瘍；淋巴結(jié)腫大；軀干及面頸部皮疹，直徑為0.2～0.5 cm。②次要臨床特征：鑒于恙蟲病臨床癥狀多樣復(fù)雜，合并多臟器損傷較多，記錄病史中消化、呼吸和神經(jīng)等系統(tǒng)的癥狀和體征，實驗室檢查數(shù)據(jù)，影像學(xué)資料。

2 結(jié)果

符合恙蟲病診斷標準中①～③條者45例，受醫(yī)療條件所限，兩家觀察醫(yī)院均不能開展外斐試驗和恙蟲病立克次體檢查。

2.1 臨床流行病學(xué)及人口學(xué)特征 45例中界首市人民醫(yī)院35例，阜陽市婦幼保健院10例。男30例，女15例。年齡9個月至13歲，平均5.3歲，9個月至3歲16例，～7歲21例，～13歲8例。發(fā)病月份：5月3例，～8月27例，～11月15例。病前居住地城市3例，農(nóng)村42例。45例均有野外游玩史或秸稈接觸史，45例中鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)診41例。

2.2 主要臨床特征 45例均表現(xiàn)為高熱，體溫最高達41℃；30例為弛張熱，15例為稽留熱；熱程6～17 d; 16例以畏寒為首發(fā)癥狀。

45例均表現(xiàn)出特征性潰瘍或焦痂(圖1)，分布于會陰部17例，腹股溝13例，腋窩4例，肩背部3例，耳后4例，腹壁2例，頸項2例。41例有 1個焦痂，3例有2個焦痂，1例有3個焦痂。潰瘍或焦痂出現(xiàn)在起病24 h內(nèi)12例，～72 h 33例。

45例患兒均有淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)如蠶豆至核桃大小，其中累及一二組淋巴結(jié)17例，全身淺表淋巴結(jié)均腫大28例，潰瘍焦痂引流區(qū)域有淋巴結(jié)腫大并壓痛22例。

皮疹44例,均于發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，其中8例為全身性、呈充血性、粟粒大小斑丘疹，散在分布，均無癢感；先見于軀干，后蔓延至四肢。皮疹持續(xù)3～5 d，熱退后皮疹消退，無脫屑。

圖1 恙蟲病特征性潰瘍或焦痂

Fig 1 Typical ulcer or eschar in patients with scrub typhus

Notes A:ulcer(hair border);B:eschar(groin)

2.3 次要臨床特征

消化系統(tǒng)表現(xiàn)：肝腫大45例，右肋下捫及0．5～4．5 cm，質(zhì)軟，表面平滑伴輕度壓痛；B超提示肝增大，以光點增粗為主要表現(xiàn)，未見占位，部分合并膽囊壁毛糙。脾腫大6例，左肋下捫及0．5～3 cm，質(zhì)軟，無壓痛，B超提示脾增厚。26例表現(xiàn)為納差，上腹部不適，但無嘔吐、腹瀉。

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咽痛12例，咽峽部輕度充血無滲出，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，無滲出膿性分泌物；11例呈輕度咳嗽，干咳、少痰，無氣促和呼吸困難，2例重度咳嗽，肺部可聞及少許濕性啰音。胸部X線片呈肺紋理增多、增粗和模糊表現(xiàn)11例；出現(xiàn)斑片陰影或?qū)嵶?例。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛28例，其中5例表現(xiàn)為持續(xù)枕后部位頭痛，18例為前額部脹痛。腦膜刺激征(+)和神經(jīng)病理反射(+)各1例，無驚厥發(fā)作。EEG未見異常。頭顱MRI未見異常信號。未見肢體感覺障礙。

其他系統(tǒng)表現(xiàn)：瞼結(jié)膜充血明顯30例，雙下肢非凹陷性水腫2例，熱退及皮疹消退后水腫消失。

實驗室檢查：外周血WBC< 4×109·L-111例，～10×109·L-130例，> 10×109·L-14例；中性粒細胞增多28例。異形淋巴細胞26例，占0.04～0.07。PLT減少5例，最低為25×109·L-1。CRP增高24例。心肌酶增高26例。前蛋白水平降低45例。肝功能異常45例，其中ALT輕度增高43例，AST增高18例；磷酸肌酸激酶增高6例，乳酸脫氫酶增高26例。尿蛋白陽性2例。

2.4 誤診情況分析 本組45例中，入住觀察醫(yī)院后24 h第1診斷誤診26例(57.8%)。其中13例以發(fā)熱、咳嗽、咽痛為主要表現(xiàn)，誤診為呼吸道感染；4例伴皮疹和肝、脾腫大，疑診為傷寒；4例伴咽峽炎，淋巴結(jié)腫大，外周血檢出異常淋巴細胞，誤診為傳染性單核細胞增多癥；2例伴心律失常誤診為心肌炎；2例病程中出現(xiàn)嗜睡、腦膜刺激征，誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2.5 治療及預(yù)后 臨床診斷病例均應(yīng)用阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，連續(xù)5～7 d，體溫超過39℃者應(yīng)用地塞米松5～10 mg。45例患兒均于治療后72 h內(nèi)退熱，治愈出院，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

根據(jù)安徽省阜陽市CDC統(tǒng)計數(shù)據(jù)，恙蟲病發(fā)病人數(shù)2008至2010年呈逐年上升趨勢。隨著臨床醫(yī)生對恙蟲病的認識不斷提高，安徽省阜陽地區(qū)恙蟲病誤診率呈逐年下降趨勢，2008年誤診率為87.6%(141/161例)，2009年為34.9%(60/172例)，2010年為11.3%(30/266例)。雖然2008至2010年恙蟲病誤診率下降了76.3%,但誤診率仍然處于較高的水平，分析原因可能有以下幾點：

一是，安徽省阜陽地區(qū)既往為恙蟲病非流行區(qū)，鑒于臨床醫(yī)生對恙蟲病特征性的體征有一個認識過程；也鑒于恙蟲病還表現(xiàn)為多臟器損害的特點，本組病例表現(xiàn)為心肌酶升高26例，肝功能異常45例，肺部炎癥2例，蛋白尿2例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2例。多系統(tǒng)、多臟器損害，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化和非典型化而易誤診。本組病例有91.1%(41/45例)是由鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)診至兩家觀察醫(yī)院，說明基層的醫(yī)生對恙蟲病的認識有待提高。值得注意的是本組病例多臟器損害明顯高于既往報道[2]，可能也是造成本組病例誤診率高的原因之一。

二是，病史采集和查體欠詳細：①忽略患兒野外活動或接觸麥稈史等有價值的流行病學(xué)資料；②體格檢查不全面，恙蟲病的特征性表現(xiàn)皮膚潰瘍和焦痂，出現(xiàn)時間一般于發(fā)病后72 h以內(nèi)，在發(fā)病后的3 d內(nèi)如沒有特征性的潰瘍和焦痂出現(xiàn)，可能容易被本文所列舉的次要癥狀和體征掩蓋而誤診為其他疾病，另外本組病例潰瘍和焦痂分布在陰部、腹股溝、腋窩、肩背部、耳后和頸項等較隱蔽處，體檢不仔細極易遺漏。本組病例鄉(xiāng)村醫(yī)生誤診率高達91.1%，入住兩家觀察醫(yī)院后24 h第1診斷誤診26例(57.7%)，可能也與病史采集時間和查體欠詳細有關(guān)。

三是，由于安徽省阜陽地區(qū)兩家觀察醫(yī)院不能進行外斐試驗和恙蟲病立克次體檢查，也在一定程度上是造成誤診率較高的原因之一。恙蟲病的診斷標準中符合3/5條即可以診斷，特別是在恙蟲病流行疫區(qū)、發(fā)病高發(fā)季節(jié)、有野外接觸史、高熱、淋巴結(jié)腫大和皮疹的病例；盡管沒有特征性的恙蟲病潰瘍和焦痂的表現(xiàn)，如能進行外斐試驗和恙蟲病立克次體檢查，可使誤診病例大為降低。依據(jù)外斐試驗OXK陽性效價≥1∶160，也可作為臨床診斷恙蟲病的一條標準，然而陰性者不能排除恙蟲病。OXK凝集效價最早于發(fā)病第4天出現(xiàn)陽性，病程第1～3周陽性率分別為30%、63%和81%，第4周開始下降，需動態(tài)監(jiān)測。國外有缺乏焦痂而誤診為傷寒的報道[2]。

本組病例中網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生明顯，45例臨床診斷的病例均表現(xiàn)為肝腫大、肝功能異常和前蛋白水平降低，推測與恙蟲病毒素對兒童肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)影響較大有關(guān)。在沒有納入本文資料采集的5例疑似恙蟲病病例中，符合診斷標準的①和③，缺乏特征性潰瘍或焦痂，也均表現(xiàn)為肝腫大和肝功能異常，這5例經(jīng)阿奇霉素規(guī)范治療后熱退，淋巴結(jié)腫大消失，肝功能轉(zhuǎn)為正常，前蛋白水平恢復(fù)正常水平。

結(jié)合本組臨床診斷和疑似診斷恙蟲病病例，提示在恙蟲病流行疫區(qū)和流行季節(jié)，在沒有外斐試驗和恙蟲病立克次體檢查的條件下，符合恙蟲病診斷標準中①和③者，結(jié)合肝腫大和肝功能異常，應(yīng)高度懷疑恙蟲病。另外恙蟲病的3/5條現(xiàn)有臨床診斷標準中，對于兒童恙蟲病，肝腫大和肝功能異常是否也作為診斷標準中的一項值得進一步研究。

傳染病各經(jīng)典教科書中將多西環(huán)素和氯霉素作為治療恙蟲病首選藥[3]，但氯霉素可造成骨髓抑制和再生障礙性貧血。多西環(huán)素可造成二重感染和骨骼及牙齒生長的影響，故兒科應(yīng)用受限制。從本組病例看，阿奇霉素治療后患兒癥狀消失，提示阿奇霉素可作為兒童恙蟲病首選藥物，值得借鑒及進一步驗證。

[1]Yu LC(于樂成)，Wang MR，He CL，et al.Investigation of the epidemiological and clinical characteristics of an outbreak of tsutsugamushi disease in Anhui Province.Chin J Infect Dis(中華傳染病雜志),2009,27(5)：277-280

[2]Silpapojakul K, Chupuppakarn S, Yuthasompob S, et al.Scrub and murine typhus in children with obscure fever in the tropics.Pediatr Infect Dis J, 1991,10(3):200-203

[3]陳灝珠，主編．實用內(nèi)科學(xué)．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：430