方鴻志

（湖南省安化縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 安化 413500）

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。甲狀腺腫塊是常見(jiàn)的甲狀腺疾病，多見(jiàn)于中青年婦女，臨床上大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀[1]，其患者的影像圖具有復(fù)雜性和多樣性，術(shù)前明確診斷有重要意義。甲狀腺腫塊的定性確診除取決于患者詳細(xì)的病史和體格檢查外，還需借助必要的影像輔助檢查。近年來(lái)，隨著超聲儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，甲狀腺腫塊的檢出率有了很大提高。超聲因其快速無(wú)創(chuàng)，分辨率高、操作簡(jiǎn)便、圖像清晰且價(jià)格低廉而成為臨床首選的診斷技術(shù)，此外CT在甲狀腺腫塊病變中可清晰地顯示甲狀腺結(jié)構(gòu)，也成為檢查甲狀腺病變的有效手段之一。本文對(duì)安化縣中醫(yī)醫(yī)院2004年1月至2010年1月前來(lái)就診并經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的302例甲狀腺患者中138例行超聲檢查的同時(shí)行CT檢查，現(xiàn)將詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組302例均為安化縣中醫(yī)醫(yī)院2004年1月至2010年1月住院患者，其中男58例，女244例，男、女之比約1∶4.2?；颊?0～86歲，平均年齡43.7歲，所有患者經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)并進(jìn)行超聲檢查，時(shí)間間隔1周內(nèi)對(duì)其中138例患者載行CT檢查。302例患者良性259例，惡性42例，比率為6∶1。病因分類情況見(jiàn)表1。

表1 患者病因分類表

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢測(cè)方法

采用GE Logiq9，安吉倫5500，安吉倫影像之星彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7～12MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部伸直，充分暴露頸部，先用二維超聲觀察甲狀腺及病變部位以及聲像圖表現(xiàn)，并測(cè)量病變大小及雙側(cè)甲狀腺的最大厚度，然后用彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging）觀察雙側(cè)甲狀腺及病變內(nèi)的彩色血流圖像，多點(diǎn)測(cè)量病變內(nèi)的血流信號(hào)，獲取多普勒血流頻譜，選擇最高者記錄收縮期峰值血流速度（PSV）及阻力指數(shù)。

1.2.2 CT掃描方法

CT掃描采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的High speed N X/I螺旋CT掃描儀。管電壓120KV，管電流130～200mA，層厚3mm，螺距1.0。檢查時(shí)患者取仰臥位，下頜后仰，對(duì)比劑為600g/L泛影葡胺或碘海醇100mL經(jīng)肘靜脈以2mL/s速度注射，于注射后25s、65s進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期掃描，掃描范圍自舌骨水平至主動(dòng)脈弓水平部，連續(xù)加掃（至病變掃完）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 302例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲表現(xiàn)

302例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲表現(xiàn)：①259例良性腫塊病例中，213例探及血流信號(hào)占82.2%（213/259），Ⅰ級(jí)占52.1%（135/259），Ⅱ級(jí)占27.8%（72/259），Ⅲ級(jí)占2.3%（6/259）。良勝腫塊的超聲表現(xiàn)：多發(fā)、囊變多見(jiàn)、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、多有暈環(huán)，少有鈣化，如有鈣化則多為粗大鈣化（圖1），偶為粗鈣化伴微鈣化，頸部淋巴結(jié)腫大較少，腫塊周邊及內(nèi)部血流信號(hào)少，甲狀腺包膜不受侵犯。②在43例惡性腫塊患者中有38例探及血流信號(hào)，占88.40%（38/43），其中Ⅰ級(jí)占32.60%（14/43），Ⅱ級(jí)占48.8%（21/43），Ⅲ級(jí)占7.0%（3/43）。46例良性腫塊及5例惡性腫塊周邊及內(nèi)部均未探及血流信號(hào)。惡性腫塊超聲主要表現(xiàn)為：甲狀腺內(nèi)單發(fā)實(shí)性低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，少有暈環(huán)（圖2），鈣化多見(jiàn)，且多為點(diǎn)狀微鈣化，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，腫塊周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富，血流阻力指數(shù)高，可侵犯甲狀腺包膜。

2.2 138例甲狀腺良、惡性腫塊的CT表現(xiàn)

甲狀腺良、惡性腫塊的CT表現(xiàn)，在數(shù)目、囊變、平掃暈環(huán)征、鈣化、鈣化方式、形態(tài)、邊界及頸部腫大淋巴結(jié)（圖3、圖4）方面均有顯著性差異（P＜0.05），在增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分密度強(qiáng)化均勻與否方面無(wú)顯著性差異（P＜0.05）。120例良性腫塊中甲狀腺包膜均未受侵犯，18例惡性腫塊中6例甲狀腺包膜受侵犯占33.3%（6/8）。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，超聲示形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)粗鈣化及點(diǎn)狀鈣化，后方見(jiàn)聲影

圖2 超聲示形態(tài)規(guī)則，邊界清，后方回聲衰減，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀回聲光斑，周邊可見(jiàn)低回聲暈，其周邊及內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)

圖3

圖4

2.3 138例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲、CT與手術(shù)病理對(duì)照情況

將138例甲狀腺腫塊的超聲和CT在影像上所顯示的數(shù)目、邊界、鈣化、暈環(huán)、有無(wú)囊變、頸部淋巴結(jié)腫大及甲狀腺包膜受侵犯與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照情況統(tǒng)計(jì)列表2。

表2 138例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲、CT與手術(shù)病例對(duì)照表

聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲和CT兩種檢查中，其中一項(xiàng)診斷正確的病例為聯(lián)合診斷陽(yáng)性病例；超聲與CT單項(xiàng)檢查診斷甲狀腺良、惡性腫塊的符合情況與二者聯(lián)合診斷的符合情況統(tǒng)計(jì)列表3、表4。

表3 138例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲、CT及二者聯(lián)合診斷情況

表4 138例甲狀腺良、惡性腫塊的超聲、聯(lián)合診斷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

138例甲狀腺良性和惡性患者在腫塊書(shū)目和邊緣的顯示上，超聲明顯優(yōu)于CT（（P=0.005、P=0.001）；在甲狀腺包膜侵犯方面CT則優(yōu)于超聲（P=0.029）；在顯示鈣化、暈環(huán)、囊變及頸部腫大淋巴結(jié)方面二者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的診斷中多見(jiàn)甲狀腺腫塊，超聲診斷對(duì)甲狀腺局灶性病變具有敏感性，對(duì)甲狀腺內(nèi)占位病變的部位、大小和數(shù)目的估計(jì)均優(yōu)于其他診斷技術(shù)。國(guó)外學(xué)者Argalia等[2]研究發(fā)現(xiàn)，用Levovist進(jìn)行超聲造影后可明顯提高腫塊血流信號(hào)的檢出能力，用時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行波形分析可使腫塊良惡性的診斷敏感度達(dá)到88%，特異度達(dá)到93%。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高頻探頭不斷改進(jìn)，通過(guò)多普勒超聲技術(shù)特有的血流顯像和血流動(dòng)力學(xué)定量分析，不僅可以顯示甲狀腺腫塊的數(shù)目、大小、形態(tài)，還可以得到腫塊的血流信息等參數(shù)。這些優(yōu)勢(shì)對(duì)甲狀腺腫塊良惡性鑒別以及提高診斷率有重大的臨床意義。但同時(shí)超聲檢查也有其局限性，如在多發(fā)性甲狀腺腫塊檢查中，當(dāng)惡性結(jié)節(jié)直徑≤1.0cm時(shí)，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，內(nèi)部為不均質(zhì)的低回聲，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流信號(hào)不豐富。部分良性腫塊（如腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）囊變時(shí)也可能表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或有功能的腺瘤可出現(xiàn)豐富的血流信號(hào)，阻力指數(shù)增高。這些良惡性腫塊聲像圖表現(xiàn)的交叉造成了超聲鑒別困難，常出現(xiàn)誤漏診。其次，對(duì)于延及氣管后及胸廓內(nèi)的病灶顯示還需求助于其他影像學(xué)手段。再次，超聲還受操作者經(jīng)驗(yàn)水平的限制，在一定程度上制約了診斷率提高。

CT掃描也是診斷甲狀腺腫塊的有效方法之一，在擬手術(shù)病例中有較多應(yīng)用，注射對(duì)比劑后結(jié)節(jié)及周?chē)M織可有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn)，對(duì)結(jié)節(jié)邊界、病變范圍與臨近組織關(guān)系的判斷方面優(yōu)于超聲，且對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的顯示有較高價(jià)值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣特征和內(nèi)部回聲的不同可作為甲狀腺癌的重要診斷依據(jù)。本組病例在腫塊數(shù)目、囊變壞死、鈣化、形態(tài)、邊緣和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示方面，超聲和CT對(duì)良、惡性腫塊的確診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于腫塊邊緣的顯示超聲要優(yōu)于CT，且良、惡性腫塊內(nèi)部回聲有不同表現(xiàn)，而CT可發(fā)現(xiàn)有診斷意義的氣管食管溝的小淋巴結(jié)。綜上所述，應(yīng)用彩超和CT聯(lián)合診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以克服各自儀器性能所造成的不足，起到互補(bǔ)的作用。因此，超聲與CT結(jié)合，互為補(bǔ)充，可提高甲狀腺腫塊的診斷準(zhǔn)確率。

[1] 李治,劉春萍,屈新才等.乳頭狀甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與手術(shù)方式陰[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,11(17)：1051-1053.

[2] 白人駒,張?jiān)仆?馮敢生.內(nèi)分泌疾病影像學(xué)診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：102.

[3] 施裕新,徐建峰.CT灌注成像對(duì)腦腫瘤周水腫的評(píng)價(jià)明[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(5)：469-471.