厲瑞飛

資料 患者1男性，56歲?；碱i段食管癌，病變長約6cm，于2005年5月8日入院。因有肺等多器官轉(zhuǎn)移而未手術(shù)，予化療及支持療法。1個月后，因痰黏稠不能咳出，呼吸困難行氣管切開術(shù)。術(shù)中因有明顯咽喉壓迫感，套管氣囊未充氣。術(shù)后1個月再次出現(xiàn)呼吸困難及血氧飽和度下降，予吸痰后血氧飽和度未升高;經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管套管下端在食管內(nèi)，證實(shí)并發(fā)氣管食管瘺。因氣管套管太短，改用麻醉插管以超越瘺口，恢復(fù)了氣道通暢。

患者2女性，45歲。因車禍肋骨多發(fā)骨折、顱內(nèi)出血于2005年8月9日入院。患者自主呼吸弱而行氣管切開術(shù)，置入氣管套管(內(nèi)徑11mm)，用呼吸機(jī)輔助治療。術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸困難及血氧飽和度下降，檢查發(fā)現(xiàn)皮下氣腫明顯，加之患者偏胖(頸粗短)，纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管套管下端脫出氣管外。因氣管套管太短，改用麻醉插管后呼吸困難解除。

患者3男性，30歲。因車禍致頸椎骨折于2003年9月5日入院。因咳嗽痰多、黏稠、難以咳出行氣管切開術(shù)，置入氣管套管(內(nèi)徑11.5mm)。術(shù)后第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降及呼吸困難，纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)部分氣管套管下端抵到氣管壁，估計(jì)與體位特殊、用頸托有關(guān)。經(jīng)調(diào)整氣管套管位置后，呼吸困難緩解，但易反復(fù)。最后改用麻醉插管而解決。

討論 氣管切開術(shù)是搶救嚴(yán)重呼吸困難的常用手術(shù)。該術(shù)開始僅用以解除喉阻塞引起的呼吸困難，但近年來適應(yīng)證有很大擴(kuò)展。對于下呼吸道分泌物阻塞引起呼吸衰竭也常需行氣管切開作為輔助治療［1］。氣管切開后發(fā)生呼吸困難和血氧飽和度下降的原因很多，除了患者自身的病變因素外，還與氣管套管下端黏痰、痂皮等阻塞有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為［2］，大多數(shù)氣管套管下端阻塞是氣管后壁黏膜引起的管口部分阻塞。本文報(bào)道的第1例因氣管套管下端經(jīng)瘺口誤入食管;第2例因頸項(xiàng)粗短加之并發(fā)皮下氣腫，使常規(guī)采用的氣管套管長度不夠，致套管下端脫出氣管，呼吸困難再度出現(xiàn);第3例因佩帶頸托使套管下端移位，抵住氣管后壁，局部黏膜腫脹，妨礙套管下端開口通暢。總之，氣管切開術(shù)后，應(yīng)注意觀察。如再次出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)查找原因，及時糾正，防止意外。

［1］程雷.耳鼻咽喉－頭頸外科疾病診斷流程與治療策略［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:605－609.

［2］袁益明，王寧.呼吸急癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管造口管異位導(dǎo)致通氣時間延長［J］.CHEST 中文版，2008，5(10):651－657.