江濤 張建耀 胡建道 曹澄 周韶 任東 江文博

我科應(yīng)用等離子手術(shù)系統(tǒng)對(duì)73例兒童腺樣體肥大患者經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)，取得確切效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年6月～2010年6月，我科收治兒童腺樣體肥大患者73例，男性45例、女性28例;年齡5～13歲，平均6.5歲?；純壕胁煌潭缺茄什坎贿m，閉塞性鼻音，睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾、遺尿，白天嗜睡，聽力下降等癥狀。伴扁桃體肥大23例、伴鼻竇炎13例、伴腺樣體面容4例、伴雙側(cè)分泌性中耳炎17例(均有聽力下降:純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性聾，氣導(dǎo)下降10～40 dB，平均25 dB;鼓室壓圖B型10例、C型7例)。所有患兒術(shù)前均行電子鼻咽鏡檢查，依據(jù)電子鼻咽鏡下腺樣體堵塞后鼻孔的范圍劃分［1］:I度≤25%;Ⅱ度26%～50%;Ⅲ度51%～75%;Ⅳ度≥76%。本組病例中Ⅲ度腫大26例、Ⅳ度腫大47例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)口插管全身麻醉，置Davis開口器。合并扁桃體肥大者先用EVac70刀頭行扁桃體切除。經(jīng)雙側(cè)鼻腔插入導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔牽拉軟腭并固定。將EVac70等離子刀頭彎成合適角度，能量選擇7檔。在70°或110°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口從鼻咽底部由下而上伸入，刀頭貼近要切除的腺樣體組織，自外向內(nèi)、從上至下逐層消融并同時(shí)吸除。操作過程中謹(jǐn)慎處理后鼻孔及咽鼓管咽口處的腺樣體，勿損傷咽鼓管圓枕及鼻中隔后緣。如出血較多，術(shù)后可使用高分子膨脹材料壓迫鼻咽部創(chuàng)面，48 h后取出［2］。17例合并分泌性中耳炎者同時(shí)行雙側(cè)鼓膜置管。

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，隨訪采用病史詢問及?？茩z查相結(jié)合。病史詢問內(nèi)容主要包括手術(shù)前后聽力、夜間打鼾、鼻塞等癥狀的變化情況，詢問有無飲水反流、開放性鼻音等并發(fā)癥。專科檢查包括電子鼻咽鏡、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽、口咽部檢查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈:鼻塞、耳鳴、張口呼吸和打鼾等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查無腺樣體組織殘留，咽鼓管咽口、咽壁及軟腭無損傷。好轉(zhuǎn):鼻塞、耳鳴、張口呼吸和打鼾等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體組織部分殘留。無效:鼻塞、耳鳴、張口呼吸和打鼾等癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體組織大部分殘留。

2 結(jié)果

全部病例在5～10min完成手術(shù)，術(shù)中出血5～15mL。術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)面表面形成假膜，無腺樣體殘留。術(shù)后1～2周，創(chuàng)面假膜脫落，鼻腔通氣明顯改善。全部患者均無飲水反流、開放性鼻音等并發(fā)癥。術(shù)后8～12周，電子鼻咽鏡檢查顯示鼻咽腔增大，通暢光潔，鼻腔、鼻咽、咽鼓管圓枕和咽口無損傷、粘連，無腺樣體殘留。13例合并慢性鼻竇炎者，術(shù)后經(jīng)口服抗生素、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊，鼻腔沖洗及鼻噴糖皮質(zhì)激素治療2～4周后癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。17例合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管及藥物綜合治療3～6個(gè)月，復(fù)查聲阻抗均由B型或C型曲線轉(zhuǎn)變?yōu)锳型曲線或AS型曲線，氣導(dǎo)提高10～40 dB，平均25 dB。

3 討論

3.1 手術(shù)徑路的選擇 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療腺樣體肥大的手術(shù)徑路主要有鼻內(nèi)鏡及等離子刀頭均通過鼻腔［4］、分別通過鼻腔和口腔［5］及均通過口腔3種方式。兒童鼻腔狹小，黏膜脆弱，如果鼻內(nèi)鏡與等離子刀頭同時(shí)通過鼻腔內(nèi)操作，徑路狹長(zhǎng)、視野狹窄、操作空間小、鏡頭易污染及易損傷鼻黏膜，且因視野受限，不易徹底切除位于后鼻孔下緣的部分腺樣體。鼻內(nèi)鏡與等離子刀頭分別從鼻腔及口腔進(jìn)入，操作空間有所增大，但鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)出有鏡頭易被污染、鼻黏膜易損傷致術(shù)后鼻腔粘連等不足。本組病例采用經(jīng)口鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，具有視野廣，鏡頭及等離子刀頭活動(dòng)范圍大，污染概率小等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)電視監(jiān)視器可將鼻咽部手術(shù)視野放大，直視下操作，視野清晰、操作準(zhǔn)確、清除徹底，明顯減少術(shù)中出血及鼻腔黏膜、咽后壁、軟腭、咽鼓管咽口等重要組織器官損傷的發(fā)生。

3.2 切除方式的選擇 傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，但因非直視下手術(shù)，視野不清，操作存在盲目性，尤其對(duì)突入后鼻孔和雙側(cè)鄰近咽鼓管口等的病變不能有效刮除。能否切盡病變也與術(shù)者的技術(shù)熟練程度有很大關(guān)系。近年來應(yīng)用的電動(dòng)吸割器較傳統(tǒng)刮除方式提高了切割組織的精確度，減少了對(duì)組織的撕扯，但術(shù)中出血較多，易污染鏡頭導(dǎo)致術(shù)野不清，誤傷周圍正常組織;止血及清洗鏡頭也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)后出血的可能。傳統(tǒng)的激光、微波手術(shù)主要是利用熱效應(yīng)原理消融組織，表面組織溫度可高達(dá)150～300℃，以炭化組織來達(dá)到治療目的［6］，術(shù)中出血較傳統(tǒng)刮除術(shù)及電動(dòng)吸割術(shù)少，但術(shù)后組織水腫嚴(yán)重，患者疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。低溫等離子射頻消融技術(shù)是利用射頻作用，經(jīng)對(duì)軟組織深部的組織細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的分子運(yùn)動(dòng)，在低溫(40～70℃)狀態(tài)下打開分子鏈，達(dá)到消融黏膜下組織的目的。對(duì)周圍組織熱損傷極小，且由于液化組織周邊的凝固、壞死，引起瘢痕收縮，還可導(dǎo)致延期的組織減容［7］。通過本組病例的療效觀察認(rèn)為，低溫等離子射頻消融技術(shù)能徹底、有效地切除腺樣體，術(shù)中出血少，無周圍重要組織損傷，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無輻射危害、異味、煙霧，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快;不足之處是一次性等離子刀頭價(jià)格較高，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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