楊克明

我科對48例(60眼)慢性淚囊炎患者采用改良鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)進(jìn)行治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008～2009年住院接受鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的慢性淚囊炎患者48例(60眼)，其中男性6例、女性42例；年齡40～66歲，平均53歲。術(shù)前檢查均確診為慢性淚囊炎。自下淚小點注入生理鹽水，沖洗液自上淚小點反流。有黏液膿性分泌物者56眼；無黏液膿性分泌物4眼，為淚總管阻塞。全部病例術(shù)前做淚囊CT掃描評價淚囊和中鼻甲前穹隆關(guān)系。

1.2 方法 均經(jīng)淚囊碘油造影和鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查：18例伴鼻中隔偏曲者術(shù)中先進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)后，再進(jìn)行淚囊鼻腔造孔術(shù)。手術(shù)采用表面麻醉+局部浸潤麻醉。1%丁卡因+腎上腺素腦棉片表面麻醉與收縮鼻腔黏膜，利多卡因+腎上腺素浸潤麻醉。明確淚囊在鼻內(nèi)的準(zhǔn)確位置(大部分淚囊位于中鼻甲前穹隆部上方并高于中鼻甲前穹隆部平均8 mm)，將槍狀鑷的一尖端抵于鼻外內(nèi)眥，另一尖端插入鼻內(nèi)作參考定位。以中鼻甲腋前上0.2 cm為手術(shù)造口中心點，中鼻甲腋前上0.8 cm為上界，腋前下0.4 cm為下界，作弧形黏膜切口。以鉤突為后界，用15號手術(shù)刀片作中鼻甲前穹隆部上方水平切口。向前約10 mm切至上頜骨額突上，刀片繼之縱向垂直至中鼻甲垂直高度2/3，切口終于下鼻甲插入鼻腔外側(cè)壁處上方，刀片再橫向切口始于鉤突附著處與前方垂直切口相連。用剝離子抬起黏膜瓣，使其蒂位于上方。暴露上頜骨額突與淚骨前部見，兩者結(jié)合骨縫，用耳科顯微圓刀將軟的淚骨從淚囊后下剝除。輕輕推開淚囊，用咬骨鉗向前、向上咬除上頜骨額突，顯露淚囊前下部分骨質(zhì)，直至咬至厚骨質(zhì)。再用切削或金剛鉆頭磨去上頜骨額突的硬骨至黏膜上方切口，骨孔上緣達(dá)中鼻甲前穹隆上方8 mm處時，多數(shù)可見鼻丘氣房黏膜。整個淚囊完全暴露，凸出于鼻腔外側(cè)壁，見淚囊內(nèi)壁呈淡藍(lán)色，暴露淚囊之前下部分。用淚點擴張器擴張下淚小點，探頭伸入淚囊，見探針頭端在淚囊薄壁后運動。用矛狀刀在緊貼被探針支起的淚囊壁下緣位置穿透并靠后切開淚囊，分別用小鐮刀和軟組織剪在淚囊前、后黏膜瓣上作上、下松解切口，翻轉(zhuǎn)前、后黏膜瓣，淚囊壁平鋪在鼻腔外側(cè)壁上。前黏膜瓣向前翻到上頜骨額突表面，后黏膜瓣向后翻轉(zhuǎn)與鉤突黏膜切緣對合后，淚囊被完全造袋。用小咬骨鉗將鼻腔黏膜瓣修剪后，復(fù)位鋪放在術(shù)后祼露骨面上與淚囊前、后黏膜瓣基本吻合[1]。在4眼淚總管阻塞的患者中，淚道放置硅膠管：擴張淚小點后從上、下淚小點置入淚道硅膠擴張管，從淚囊造袋口引出并固定。敷貼可吸收止血紗布局部填壓鼻腔與淚囊黏膜瓣防止移動，置入錐形膨脹海綿擴張淚囊。術(shù)后一般不需填塞[2]。

用抗生素滴眼液滴術(shù)眼3周。術(shù)中若在淚道放置硅膠管的患者于術(shù)后4周取出淚道硅膠擴張管，并檢查鼻淚管系統(tǒng)通暢情況，持續(xù)使用鼻噴激素7周。術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查1次，以后隨淚囊造袋黏膜恢復(fù)情況每月復(fù)查1次至痊愈。隨訪內(nèi)容：①淚道沖洗；②鼻腔沖洗；③鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造袋黏膜恢復(fù)情況。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 成功：溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢無阻力，液體順利進(jìn)入鼻腔或咽部。鼻內(nèi)鏡檢查鼻淚管系統(tǒng)通暢,淚囊造袋后黏膜愈合，成為鼻腔外側(cè)壁一部分，無肉芽生長和瘢痕形成。失?。阂鐪I癥狀仍有，淚囊造袋處有肉芽和瘢痕形成。在內(nèi)鏡下能觀察到熒光素自由地從結(jié)膜流入鼻腔，顯示鼻淚管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)上是通暢的，為功能性堵塞之失敗。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年以上，成功的55眼中，53眼淚溢癥狀消失，解剖結(jié)構(gòu)開放，淚道沖洗通暢并無黏液膿性分泌物，淚囊造袋后黏膜愈合，成為鼻腔外側(cè)壁一部分；2眼術(shù)后1年內(nèi)鏡下檢查淚囊鼻腔造孔瘢痕閉鎖，但溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢無阻力，液體從鼻腔淚囊自然開口順利進(jìn)入鼻腔或咽部。失敗的5眼中，4眼術(shù)后溢淚癥狀仍有，淚道沖洗不通暢，內(nèi)鏡下檢查為淚囊造袋處有肉芽和瘢痕形成。作修正鼻腔淚囊造孔術(shù):找到軟的骨窗與上頜骨額突之間的連接，將垂直切口作在前次手術(shù)骨窗的前方，分離、掀起黏膜瓣后見原骨孔位置偏下偏小。用切削或金剛鉆頭將骨孔重新向上擴大至直徑1.2 cm，用刀銳性分離黏膜與其下方的淚囊之間纖維組織粘連，見殘余淚囊很小，瘢痕增生。在淚道探針指引下，將淚囊內(nèi)側(cè)壁之瘢痕、肉芽咬除后，用絲裂霉素棉片置于淚囊造袋處局部處理。隨訪6個月，2眼沖洗通暢而治愈；2眼造孔處肉芽和瘢痕再次形成而閉鎖，淚囊炎復(fù)發(fā)；1眼術(shù)后少量溢淚，沖洗通暢，在內(nèi)鏡下能觀察到熒光素自由地從結(jié)膜流入鼻腔，顯示鼻淚管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)上是通暢的，為功能性堵塞之失敗，但淚囊鼻腔造袋手術(shù)后溢淚癥狀有明顯改善。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)用于治療慢性淚囊炎臨床上已有較多報道[3]。本組60眼中，55眼溢淚癥狀消失，解剖結(jié)構(gòu)開放，淚道沖洗通暢并無黏液膿性分泌物；淚囊造袋后黏膜愈合，成為鼻腔外側(cè)壁的一部分。淚道沖洗通暢，療效與鼻外徑路一致。手術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素有以下幾點：①淚囊的鼻內(nèi)解剖準(zhǔn)確定位。大部分淚囊位于中鼻甲前穹隆部上方，并高于中鼻甲前穹隆部平均8 mm。②做大骨孔暴露整個淚囊，以中鼻甲腋前上0.2 cm為手術(shù)造口中心點，中鼻甲腋前上0.8 cm為上界，腋前下0.4 cm為下界,骨孔直徑約1.2 cm，整個淚囊完全暴露，凸出于鼻腔外側(cè)壁。③將鼻腔黏膜修剪后與淚囊黏膜瓣對合，覆蓋手術(shù)后裸露的骨面，實現(xiàn)一期愈合，減少黏膜瘢痕形成和肉芽生長,是提高造孔開放率的重要措施。④在淚總管阻塞的患者中，應(yīng)置硅膠擴張管；而鼻淚管阻塞患者不置硅膠擴張管，以防止局部肉芽形成，提高手術(shù)成功率。淚總管阻塞患者，淚囊鼻腔造孔手術(shù)的成功率比鼻淚管堵塞的患者低得多。在4眼淚總管阻塞患者中，淚道放置硅膠擴張管，有1眼失敗。

值得關(guān)注的是，本組有2眼術(shù)后1年在內(nèi)鏡下檢查淚囊鼻腔造孔瘢痕閉鎖，但溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢無阻力，液體從淚囊鼻腔自然開口順利進(jìn)入鼻腔或咽部。說明在慢性淚囊炎鼻淚管狹窄或阻塞可逆，通過內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔手術(shù)建立淚液旁路引流途徑后，可使鼻淚管狹窄或阻塞的局部黏膜炎癥得到緩解而開通，重新使淚囊中的淚液通過鼻淚管排入鼻腔。

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔手術(shù)定位準(zhǔn)確，操作簡捷，出血少，無面部切口，避免了經(jīng)鼻外徑路手術(shù)損傷內(nèi)眥韌帶的弊?。粺o面部瘢痕[4]，手術(shù)并發(fā)癥少。同時可矯正影響淚囊造孔引流，導(dǎo)致手術(shù)失敗的鼻腔、鼻竇疾病或解剖異常的鼻竇炎、鼻息肉、泡性中鼻甲、鼻中隔偏曲等，臨床效果很好，可大大減少患者痛苦，縮短恢復(fù)時間。由于無面部切口，故對患者容貌無影響。安全、有效地實施鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)需要特殊器械和鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)專業(yè)訓(xùn)練。聯(lián)合應(yīng)用耳鼻咽喉科技術(shù)和眼科技術(shù)，能最大限度地保證手術(shù)的成功[5]。

[1]Prter-John Wormald，韓德民,張羅.內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：95-104.

[2]周兵，黃謙，韓德民，等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008，15(2)：87-91.

[3]楊軍,孫杰,彭紅，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)的療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5(4)：247.

[4]周兵，唐炘.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)(附35例療效分析)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科，1994，1(2)：80-83.

[5]周兵，韓德民，黃謙，等.鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(1)：13-17.