鄭世平 王延琳

（廣東省揭東縣白塔中心衛(wèi)生院，廣東 揭陽 515526）

甲狀腺腫瘤為頸部常見的腫瘤，在地方性甲狀腺腫的流行地區(qū)更多見。成年后發(fā)病率趨于增加。腫瘤可分為良性與惡性兩類。良性腫瘤有膠體腺瘤，單純型腺瘤、胎兒型腺瘤、胚胎型腺瘤及許特爾細胞腺瘤等。腺瘤可發(fā)生惡變。惡性腫瘤絕大多數(shù)為癌，有乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌等，肉瘤極少見。當(dāng)前本病的病因尚不清楚，手術(shù)切除是當(dāng)前臨床治療甲狀腺腫瘤的常用方法，本文就手術(shù)切除甲狀腺瘤的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥情況作出相關(guān)探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揭東縣白塔中心衛(wèi)生院自1992年1月至2010年12月收治的甲狀腺腫瘤患者210例，以上患者均被確診為甲狀腺腫瘤，其中良性甲狀腺腫瘤138例（甲狀腺腺瘤78例，甲狀腺囊腫60例），惡性甲狀腺腫瘤72例（甲狀腺乳頭狀癌39例，濾泡癌19例，髓樣癌11例，未分化癌3例）；其中男82例，女128例；年齡12～73歲，平均34.5歲；病程1～12年，平均4.3年。

1.2 治療方法

本組210例患者均施行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，具體方法為：①患者仰臥、墊肩、頭后仰，充分暴露頸部；②采用頸部小切口，手術(shù)切口為頸部前方處6.5cm左右切口；③切開皮膚、皮下組織，于頸闊肌深面翻皮瓣，暴露患側(cè)甲狀腺腺瘤，用手指觸摸甲狀腺腫塊，同法探查對側(cè)腺葉，確定系一側(cè)病變則決定行腺瘤切除；④從上向下并從外向內(nèi)翻起腺瘤，沿甲狀腺包膜剝離，根據(jù)腫瘤大小及粘連情況，先后結(jié)扎甲狀腺上動脈和甲狀腺中靜脈及甲狀腺下動脈；⑤將腺瘤從氣管前壁銳性分離，于峽部切斷下標(biāo)本，縫扎峽部殘端；⑥沖洗傷口，充分止血，分層關(guān)閉傷口；⑦已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，施行淋巴結(jié)清掃術(shù)清除；⑧術(shù)后給予靜脈輸液，并給予適量抗生素。術(shù)后48h拔引流管，術(shù)后5d拆線。

2 結(jié) 果

本組210例患者均成功實施甲狀腺腫瘤切除術(shù)，平均手術(shù)時間為（74.2±4.9）min，術(shù)中出血量平均為（39.8±3.2）mL，術(shù)后并發(fā)癥3例（壓迫喉返神經(jīng)2例，切口感染1例），平均住院時間為（9.4±2.1）d。

3 討 論

甲狀腺腫瘤包括甲狀腺囊腫、甲狀腺良性腫瘤及惡性腫瘤。甲狀腺良性腫瘤包括甲狀腺腺瘤、良性畸胎瘤等，多發(fā)生于20～40歲的女性，病理變化主要包括濾泡性和乳突狀腺瘤及不典型腺瘤，以濾泡性腺瘤最常見。多數(shù)患者無任何癥狀或稍有不適而被發(fā)現(xiàn)頸部腫物，多數(shù)為單個，表面光滑、邊界清楚、無壓痛、可隨吞咽上下移動，罕見巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近組織器官受壓，核素檢查一般為溫結(jié)節(jié)，囊性變可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變，癌變率為10%，因此，主張早期手術(shù)治療。采用手術(shù)治療甲狀腺腫瘤疾病，其具有較佳的臨床療效，尤其是良性腫瘤，且手術(shù)治療徹底，操作簡短，復(fù)發(fā)率低。若手術(shù)過程中采用小切口，術(shù)后皮內(nèi)縫合，其外觀患者極易接受。對于單個小瘤體，可采用局部浸潤或頸叢神經(jīng)阻滯，或頸部硬膜外阻滯，必要時靜脈輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中保持患者清醒以利于配合手術(shù)醫(yī)師檢查聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。

甲狀腺腫瘤良性者多為甲狀腺腺瘤，按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，以濾泡狀腺瘤多見，其包膜完整，部分“退變”為囊腫，約20%繼發(fā)甲狀腺功能亢進，惡變率高達10%[1]。最常見的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1%，其病理分型及特點[2]為：①乳頭狀腺癌：約占60%，年輕女性多見。低度惡性，主要轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。②濾泡狀腺癌：約占20%，中年婦女多見。中度惡性，以血行轉(zhuǎn)移至肺，扁骨為主。③未分化癌：約占10%～15%，高度惡性，病變發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，常累及喉返神經(jīng)、氣管及食管。④髓樣癌：約占5%～10%，源于濾泡旁細胞，分泌大量降鈣素，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期也可血行轉(zhuǎn)移。甲狀腺腫瘤患者臨床表現(xiàn)實體性結(jié)節(jié)時，應(yīng)常規(guī)行核素掃描檢查，如為冷結(jié)節(jié)，則有10%～20%為癌腫，如甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增大，質(zhì)地硬，腺體在吞咽時的上下移動性減少，這三個癥狀如果在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌。因發(fā)展快，2～3個月即有壓迫癥狀或遠處轉(zhuǎn)移，所以不要強行切除，否則會增加血行擴散，導(dǎo)致病情惡化；如果是逐漸地出現(xiàn)，而患者的年齡在40歲以下，則腺癌的可能較大，預(yù)后較好。頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在未分化癌很早，在腺癌則多較晚。晚期可波及至耳、枕部和肩的疼痛，聲音嘶啞，繼之發(fā)生壓迫癥狀如呼吸困難、吞咽困難和明顯的Horner綜合征。核素掃描一般為冷結(jié)節(jié)。正因為甲狀腺腫瘤的癌性變較高，所以在臨床上遇到該病應(yīng)及早做出詳細診斷，及早施行手術(shù)切除。

在施行甲狀腺腫瘤切除術(shù)中，尋找甲狀腺腺瘤的包膜較為困難，甲狀腺腺瘤包膜前覆蓋正常甲狀腺組織，由于甲狀腺腺瘤位置不同，前方甲狀腺組織的厚薄不一，位于甲狀腺前方的腺瘤，甲狀腺組織很薄，稍稍切開，即可見甲狀腺的包膜；若位于中央或后方的甲狀腺腺瘤，切開甲狀腺組織很厚，但必須直達甲狀腺腺瘤的包膜，隨即沿包膜用手指鈍性分離甲狀腺腺瘤，遇分不開時，可緊靠包膜鉗夾切斷結(jié)扎；切除甲狀腺腺瘤后，再行甲狀腺創(chuàng)面止血，一般行甲狀腺創(chuàng)面縫扎止血，縫扎時不可超越腺體的后包膜，以免誤縫扎喉返神經(jīng)。若創(chuàng)面出血不能控制，可游離甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈，一般創(chuàng)面出血是可以止住的。甲狀腺腺瘤都有完整包膜，若術(shù)中遇腫塊無完整包膜，切除后創(chuàng)面止血也很困難時，應(yīng)考慮是否為甲狀腺的惡性腫瘤，此時，可將切除組織做快速冰凍切片，若無條件，行創(chuàng)面止血完全，切除組織做常規(guī)切片，若為惡性再二期做甲狀腺癌根治術(shù)[3]。

總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤時要及時做檢查確診，對于無法確診者要做病理切片確診，根據(jù)患者的具體情況作相應(yīng)的手術(shù)方法切除，在手術(shù)過程中要注意避免技術(shù)上的失誤，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此，手術(shù)對于甲狀腺腫瘤的治療具有較佳療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 唐丹,張新國.甲狀腺癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的多普勒超聲對比研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,17(1):158-159.

[2] 裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:821.

[3] 梁智強,王衛(wèi)東.應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術(shù)的研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(5):337-340.