曹玉舉,婁伯恩,李 娜,秦 濤

(河南風(fēng)濕病醫(yī)院,河南鄭州 450045)

婁玉鈐,主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,兩部一局(國家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局)遴選的首批全國名老中醫(yī)藥專家之一——婁多峰教授的學(xué)術(shù)繼承人,中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會副主任委員,河南省中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會主任委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會主任委員,長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等疑難風(fēng)濕病的臨床工作,發(fā)表學(xué)術(shù)論文六十余篇。

慢性疲勞綜合征是指輕微精神或體力緊張即誘發(fā)、出現(xiàn)嚴(yán)重、持久的疲勞,精疲力盡,被迫臥床,不得不減少日常活動(dòng),甚至放棄工作,常有慢性或復(fù)發(fā)性流感樣癥狀,如低熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、輕度咽炎、淋巴結(jié)疼痛、注意力不集中或睡眠障礙等全身性癥狀,不能用其他疾病解釋的綜合癥候群的總稱。該病病因目前不明,主要?dú)w因于免疫異常,屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“正虛痹”、“郁證”范疇。婁玉鈐教授采用中醫(yī)辨證論治該病,療效顯著。筆者有幸隨師侍診,獲益匪淺,現(xiàn)將婁師論治慢性疲勞綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

婁師認(rèn)為,稟賦不足及腦過勞、體過逸是慢性疲勞綜合征發(fā)病的重要原因,而氣血、臟腑虛損及肝郁氣滯則是該病的主要病機(jī)。

1.1 稟賦不足

稟賦是稟受于先天,受后天影響,在生長發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理因素綜合相對穩(wěn)定的固有特征。婁師指出,稟賦的不足體現(xiàn)在機(jī)體臟腑功能和心理適應(yīng)性的下降,尤其在當(dāng)今社會生活節(jié)奏變快、生活壓力加大的情況下,若稟賦不足,則難以承受各種壓力而出現(xiàn)“亞健康”狀態(tài),重則發(fā)為慢性疲勞綜合征。

1.2 勞逸失度

表現(xiàn)為腦過勞、體過逸。長期的不活動(dòng)不鍛煉使人“體過逸”,導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲緩,臟腑失養(yǎng);而長時(shí)間熬夜工作、生活不規(guī)律、心理壓力過大等使人“腦過勞”,導(dǎo)致氣血不足或肝郁氣滯,臟腑功能失常,從而出現(xiàn)慢性疲勞綜合征。

1.3 氣血、臟腑虛損及肝郁氣滯是主要病機(jī)

由于稟賦不足及體過逸、腦過勞,日久機(jī)體氣血耗傷太過,氣血虧虛,加之生活工作壓力過大、情志不暢、思慮過度,肝氣的疏泄功能失常,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致肝郁氣滯;氣化于陽,血屬于陰,氣虛及陽,血虛及陰,氣虛不能生血,血虛不能化氣,氣血同源,導(dǎo)致氣血、陰陽并虧,但以氣虛、肝郁氣滯為主;氣血通過臟腑的功能活動(dòng)生成,又是供養(yǎng)、維持臟腑功能的資源,氣血虧虛日久則臟腑虛損,而肝主疏泄,脾、腎乃先后天之本、氣血生化之源,故以肝、脾、腎虛損為主。婁師指出,由于慢性疲勞綜合征患者氣血不足、肝郁氣滯、臟腑功能失調(diào),容易感受外邪或內(nèi)生五邪,出現(xiàn)痰濕、血瘀、郁熱等本虛標(biāo)實(shí)之證,因此診治時(shí)需特別注意。

2 辨證要點(diǎn)

2.1 辨虛損與氣滯

氣虛者多表現(xiàn)為神疲乏力,精神萎靡,頭暈?zāi)垦?少氣懶言,自汗,活動(dòng)后諸癥加重,脈細(xì)弱;血虛者多表現(xiàn)為面色淡白或萎黃無華,唇色淡白,爪甲色淡,頭暈眼花,心悸多夢,手足發(fā)麻,女子月經(jīng)量少色淡、經(jīng)期推遲甚或閉經(jīng),舌質(zhì)淡,脈細(xì)無力;氣滯者多表現(xiàn)為焦慮,抑郁,善太息,心煩易怒,胸悶,精神錯(cuò)亂,思維困難,注意力不集中,失眠,多夢,頸部癭瘤,女子乳房脹痛,脈細(xì)澀。婁師認(rèn)為,慢性疲勞綜合征時(shí)臟腑虛損以肝、脾、腎為主,但臟腑有相互資生和制約的整體關(guān)系,在病理狀態(tài)下可互相轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)多臟虛損,一般而言,氣虛以脾、腎為主;血虛以肝、脾為主,并與脾之化源不足有關(guān);氣滯以肝為主。

2.2 辨兼夾

婁師強(qiáng)調(diào),由于慢性疲勞綜合征患者氣血不足、肝郁氣滯、臟腑功能失調(diào),容易感受外邪或內(nèi)生五邪,出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證,故辨證時(shí)要考慮兼夾痰濕、血瘀、郁熱等,痰濕者可見身困重,頸部癭瘤,納呆食少,苔膩,脈滑;血瘀者可見關(guān)節(jié)肌肉疼痛,女子月經(jīng)量少,舌質(zhì)暗,脈細(xì)澀;郁熱者可見發(fā)熱,咽痛咽干,舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)。

3 經(jīng)驗(yàn)專方

慢性疲勞綜合征主要以氣虛、肝郁氣滯為主,兼有血虛、痰瘀,故治宜益氣養(yǎng)血、疏肝解郁。婁師針對慢性疲勞綜合征的病因病機(jī),在歷代名家診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),并通過大量病例研究,自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)專方,以益氣疏肝湯為主方辨證論治該病,取得了顯著療效。該方藥物組成:黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,桂枝15 g,白芍 15 g,柴胡 9 g,黃芩6 g,清半夏9 g,香附 15 g,陳皮9 g,甘草6 g,生姜3片,大棗 5枚。加減:血虛甚,加熟地黃 20 g、夜交藤30 g;氣虛,加太子參20 g、白術(shù)15 g;脾虛明顯,加茯苓15 g、白術(shù)15 g;腎虛明顯,加何首烏20 g、熟地黃15 g;氣郁甚,加郁金12 g、川芎12 g;陰虛明顯,適當(dāng)加生地黃、麥冬、玄參等。方中黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血,為主藥;桂枝、白芍溫陽通絡(luò),滋陰生血,使陰陽雙補(bǔ);柴胡、黃芩、半夏調(diào)和陰陽,疏肝解郁;陳皮、半夏燥濕化痰,理氣和中;大棗、甘草益氣健脾和中,調(diào)和諸藥;生姜既助半夏、陳皮化痰和中,又可制約半夏之毒性。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血、疏肝解郁、祛痰化瘀之效。由于該方以黃芪益氣、柴胡疏肝為主,故名為益氣疏肝湯,乃治療慢性疲勞綜合征的基礎(chǔ)方。在兼夾痰濕、血瘀、郁熱等標(biāo)實(shí)之證時(shí),要注意扶正不礙邪、祛邪不傷正,補(bǔ)氣時(shí)慎用容易引起氣滯的藥物如人參、黨參等,避免使用損傷脾胃的藥物,且理氣藥不易過多,以免加重氣虛。

4 調(diào)護(hù)預(yù)防

婁師指出,慢性疲勞綜合征是80年代后逐漸被認(rèn)識的一種癥候群,和現(xiàn)代人們的生活方式、工作壓力有關(guān),故在使用藥物治療的同時(shí)要注意調(diào)護(hù)預(yù)防,囑患者保持健康的生活方式,適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,飲食科學(xué)合理,多參加一些社交活動(dòng),減輕工作壓力,才能盡快康復(fù);此外,在治現(xiàn)病的同時(shí),要注意治未病,加強(qiáng)病情教育,防止焦慮、抑郁的發(fā)生,避免由于免疫功能下降導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生,在有感染或其他疾病出現(xiàn)時(shí)要給予積極的治療干預(yù)。

5 病案舉例

例 1 患者,男,26歲,2009年10月 28日初診。主訴:全身關(guān)節(jié)肌肉酸困乏力 10年?；颊?10年前因服兵役時(shí)訓(xùn)練強(qiáng)度較大逐漸出現(xiàn)腰痛,喜揉喜按,參加工作后逐漸出現(xiàn)神疲乏力,全身酸困,畏風(fēng)寒,動(dòng)輒汗出,輕微工作即出現(xiàn)乏力,休息后不能緩解,不能正常工作,注意力不集中,健忘,煩悶,進(jìn)而出現(xiàn)頸項(xiàng)、胸椎疼痛不適,頸項(xiàng)彈響,雙髖酸困,雙手僵硬,曾于當(dāng)?shù)亻T診行針灸、口服中藥治療,療效不明顯?，F(xiàn)癥:頸項(xiàng)、腰椎、胸椎疼痛不適,頸項(xiàng)彈響,雙髖酸困,雙手僵硬,神疲乏力,全身酸困,畏風(fēng)寒,動(dòng)輒汗出,輕微工作即出現(xiàn)乏力,休息后不能緩解,不能正常工作,注意力不集中,健忘,煩悶,抑郁,記憶力下降,飲食、睡眠正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì)沉。體格檢查示:生命體征穩(wěn)定,心、肺、腹正常;脊柱及四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛,功能均正常,但反復(fù)重復(fù)一個(gè)動(dòng)作時(shí)易疲勞。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血常規(guī)正常,RF 19.3 IU/mL,ASO 109.3 IU/m L,ESR 2 mm/h,HLAB27陰性,抗CCP抗體13.69 IU/mL。X線片檢查示:雙手、頸椎、腰椎、骨盆均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征,中醫(yī)辨證為氣血虧虛、肝郁氣滯。給予益氣疏肝湯加減治療,處方:黃芪 45 g,白芍15 g,桂枝15 g,當(dāng)歸6 g,川牛膝12 g,木瓜9 g,香附15 g,陳皮9 g,甘草9 g。20劑。1 d 1劑,水煎,分早晚 2次口服。同時(shí)囑患者注意生活規(guī)律,合理飲食,勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,保持心情舒暢,多參加社交活動(dòng)。2009年 11月 17日二診,神疲癥狀減輕,煩悶癥狀消失,開車時(shí)仍有頸 7左側(cè)椎旁不適感,易汗出,舌質(zhì)紅、微有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)。處方:黃芪60 g,白芍15 g,桂枝15 g,當(dāng)歸6 g,柴胡9 g,清半夏6 g,陳皮 9 g,甘草 9 g,香附 9 g,麥冬9 g。30劑。1 d 1劑,水煎,分早晚 2次口服。2009年12月 20日三診,仍有腰及四肢酸困不適,畏風(fēng)寒,余無不適,飲食、睡眠正常,二便正常,舌質(zhì)稍紅、微有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)。守上方,加麥冬至15 g、清半夏至9 g。15劑。同時(shí)給予骨痹舒片(由河南風(fēng)濕病醫(yī)院制劑室生產(chǎn),豫藥制字Z04010009),1次 8片,1 d 4次,口服,半年為 1個(gè)療程。半年后復(fù)診,癥狀基本消失。

按 該病例中醫(yī)辨證為氣血虧虛、肝郁氣滯,以扶正為主,故給予益氣舒肝湯加減治療。方中當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血,柴胡、半夏、黃芩調(diào)和陰陽、疏肝解郁,桂枝、白芍溫陽通絡(luò)、滋陰養(yǎng)血,麥冬滋陰。諸藥合用,益氣養(yǎng)血,疏肝解郁。配合生活調(diào)護(hù),使患者正氣恢復(fù),肝郁氣滯隨之而解。

例 2 患者,女,29歲,2010年 6月 9日初診。主訴:全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛不適、易疲勞 2年?；颊咂剿匾赘忻?、咽痛,2年前無誘因出現(xiàn)易疲勞,勉強(qiáng)能應(yīng)付工作,逐漸出現(xiàn)雙手小指、右手環(huán)指近位指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)位指間疼痛,無腫脹,全身肌肉酸困無力,頸椎、肩關(guān)節(jié)、腰酸困疼痛,半年前癥狀加重,時(shí)有頭痛、健忘、注意力不集中,睡眠多,于當(dāng)?shù)亻T診給予西藥治療,療效不明顯?，F(xiàn)癥:全身肌肉酸困不適,頸椎、肩關(guān)節(jié)、腰、雙手小指、右手環(huán)指近位和遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)疼痛,畏風(fēng)寒,易疲勞,能勉強(qiáng)應(yīng)付工作,畏光流淚,健忘,注意力不集中,睡眠多,時(shí)有頭痛,飲食正常,月經(jīng)正常,大便正常,小便急、頻、痛,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細(xì)。體格檢查示:生命體征穩(wěn)定,心、肺、腹無異常;脊柱及四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛,活動(dòng)范圍正常;右頜下可觸及黃豆大小淋巴結(jié) 1個(gè),質(zhì)韌,表面光滑,活動(dòng)度正常,無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血常規(guī)、尿常規(guī)均正常,ESR 9 mm/h,RF 12.58 IU/m L, ASO 123.69 IU/mL,CRP 3.35 mg/L,ENA、多肽均陰性,ANA陰性,IgM 3.35 g/L,IgA、IgG、C3、C4均正常。X線片檢查示:雙手、腕諸骨骨端密度稍低,關(guān)節(jié)間隙正常,關(guān)節(jié)面光滑。西醫(yī)診斷為慢性疲勞綜合征,中醫(yī)辨證為氣虛肝郁、痰瘀互結(jié)。治宜益氣疏肝,祛痰化瘀。給予益氣疏肝湯加減,處方:黃芪30 g,白芍15 g,桂枝15 g,當(dāng)歸6 g,丹參15 g,制首烏20 g,茯苓20 g,陳皮9 g,甘草6 g,半夏12 g,枳殼 9 g。15劑。1 d 1劑,水煎,分早晚 2次口服。同時(shí)囑患者注意休息,多飲開水,勤換衣服,預(yù)防感染,忌食生冷、辛辣、油膩之品,保持心情舒暢。2010年6月 23日二診,雙肩酸、困、疼痛及畏光流淚均減輕,體質(zhì)有所增強(qiáng),睡眠、小便均正常,仍有全身酸困乏力,心悸心慌,舌質(zhì)淡紅、有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)?？紤]到患者出現(xiàn)心悸心慌癥狀,故增加益養(yǎng)心陰、活血通絡(luò)之藥物,處方:當(dāng)歸 20 g,麥冬 12 g,五味子9 g,黃芪12 g,防風(fēng)9 g,炒白術(shù)20 g,炒山藥20 g,當(dāng)歸20 g,丹參20 g,柴胡6 g,青皮9 g,陳皮9 g,香附15 g,葛根20 g,甘草6 g,醋延胡索20 g。7劑。1 d 1劑,水煎,分早晚兩次口服。同時(shí)給予骨痹舒片(由河南風(fēng)濕病醫(yī)院制劑室生產(chǎn),豫藥制字Z04010009),1次5片,1 d 4次,口服;瘀痹平片(由河南風(fēng)濕病醫(yī)院制劑室生產(chǎn),豫藥制字Z04010007),1次 4片,1 d 4次,口服;二者均以半年為 1個(gè)療程。半年后復(fù)診,癥狀基本消失。

按 該例患者病久氣虛,行血無力導(dǎo)致瘀血;氣化受阻,津液輸布排泄障礙而停聚于局部,凝成痰濁;日久痰濁、瘀血互結(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛,頸部痰核,舌質(zhì)淡暗。中醫(yī)辨證為氣虛肝郁、痰瘀互結(jié),治療以扶正為主,兼祛痰化瘀。諸藥相配,攻補(bǔ)兼施而收效。