呂 陽 李玉琴 范英超

(解放軍第463醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042)

1 臨床資料

1.1 病例摘要 患者，男，81歲，因“突發(fā)胸痛1 h”于2009年11月23日入院。既往1998、2004年曾患急性下壁心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，出院后間斷服用阿司匹林、魯南新康等藥物，心絞痛時有發(fā)作;高血壓病史 7年，血壓最高180/100 mmHg，間斷口服降壓藥，監(jiān)測血壓控制正常。3個月前出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)一次，目前病情穩(wěn)定。否認(rèn)糖尿病病史。入科后完善心肌酶譜化驗及心電圖檢查，明確診斷:急性前間壁心肌梗死、高血壓3級。因患者高齡，近期TIA史，存有溶栓禁忌證，且拒絕PCI治療，故按急性心梗藥物指南給予擴(kuò)冠、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及控制血壓等對癥治療，病人胸痛癥狀逐漸緩解。于25日突然出現(xiàn)病情變化，病人頭暈、煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、神志遲鈍，測血壓80/45 mmHg，心率45次/min，急查心電圖:Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心室奪獲、室性逸搏心律。考慮患者急性心肌梗死第2天出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克，病情危重，立即搶救。

1.2 搶救過程 立即給予嗎啡靜推、多巴胺及小莨菪堿靜滴鎮(zhèn)靜、升壓、提高心率等對癥治療，病情無改善，心率曾一度下降至30次/min，血壓測不出，心電監(jiān)測儀提示QRS波寬大畸形;病人出現(xiàn)意識不清，立即予腎上腺素、阿托品1 mg靜推，病人心率無上升，考慮阿斯綜合征。因病人具有絕對臨時起搏治療指征，給予緊急啟動體外心臟起搏系統(tǒng)(ENCP):(1)儀器設(shè)備:采用美國ZOLL公司 M-Series型心臟監(jiān)護(hù)、除顫、起搏三用儀器及多功能無創(chuàng)起搏電極片。(2)起搏方法:①床邊常規(guī)心電監(jiān)測，選擇心電圖R波振幅高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以提高體表感知程度。②起搏電極位置:用酒精擦拭局部皮膚，正極置于左肩胛下角與脊柱之間，陰極置于心尖部皮膚表面，使電極與皮膚緊緊相貼。③起搏程序:采用按需起搏VVI方式，起搏頻率設(shè)置比病人基礎(chǔ)心率高10～20次/min即66次/min，觀察監(jiān)護(hù)屏感知功能，起搏電流從40 mA開始逐漸遞增，每次遞增2 mA直至奪獲心室出現(xiàn)起搏心電圖后再增加5 mA持續(xù)起搏，此時電流強(qiáng)度為起搏閾值。(3)臨床療效:患者2 min內(nèi)得到ENCP治療，當(dāng)起搏閾值達(dá)60 mA時，心電監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)脈沖刺激信號，隨后有1個增寬QRS波(≥0.14 s)及倒置T波，即有效起搏波形圖。在ENCP維持及藥物輔助治療下，病人意識轉(zhuǎn)清，臨床癥狀逐漸緩解，心電監(jiān)測提示起搏心率66次/min，血壓90/60 mmHg。起搏過程中病人無嚴(yán)重不適，在電極部位出現(xiàn)與起搏脈沖同步的肌肉抽動，可耐受，未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)心肌酶學(xué)增高及皮膚、軟組織損傷、嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。起搏成功后，病人24 h內(nèi)安裝了經(jīng)靜脈臨時起搏器，設(shè)定心率70次/min;起搏第4天，恢復(fù)自主心率，試關(guān)起搏器，心率維持在65～70次/min，停機(jī)觀察2 d，感覺良好，撥出起搏導(dǎo)管。

2 討論

下壁心肌梗死90%是由于右冠狀動脈阻塞所致，其合并傳導(dǎo)阻滯多為房室結(jié)動脈缺血，阻滯點位于希氏束以上，因有雙重血液供應(yīng)，阻滯多為一過性，若發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯也常為漸進(jìn)性，數(shù)小時～1 w恢復(fù)正常傳導(dǎo)，所以有足夠時間觀察、治療。而前壁心肌梗死是由于前降支供血受阻引起，阻滯位點位于希氏束以下，往往突然發(fā)生雙束支及三束支傳導(dǎo)阻滯，即多個束支同時阻滯的結(jié)果，此種情況說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克、心衰等，病情重，預(yù)后差，而機(jī)體無法通過增加心率而代償性增加心排出量，即使應(yīng)用異丙腎上腺素、小莨菪堿、血管活性藥物等進(jìn)行治療，心律失常和休克也難以糾正。此類病人死亡率極高，必須積極搶救，安置心臟起搏器。本例病人考慮是由于前降支大血管阻塞導(dǎo)致高度房室傳導(dǎo)阻滯，因拒絕冠脈造影而無法進(jìn)一步直接證實，臨時起搏為唯一治療手段。

人工心臟起搏是用特定頻率的脈沖電流經(jīng)過導(dǎo)線的電極刺激，代替心臟的起搏點引起心臟搏動的治療方法，按起搏方法分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩種。前者包括經(jīng)靜脈和開胸植入心肌電極法，操作麻煩、浪費時間，在床旁急診行穿刺置管具有一定盲目性和危險性。ENCP即無創(chuàng)性體外心臟起搏，是由美國學(xué)者ZOLL等于1952年首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)過數(shù)十年起搏技術(shù)發(fā)展和設(shè)備的不斷完善，臨床應(yīng)用日益廣泛，在搶救緩慢性心律失常、心臟驟停等方面療效已被肯定〔1〕。根據(jù)筆者體會，進(jìn)行ENCP操作一般在5 min內(nèi)即可完成，而且可在床邊進(jìn)行，具有不需要X線輔助定位、氣管插管時起搏不中斷、不影響搶救進(jìn)程、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點，尤其適用于不宜搬動而需緊急心臟起搏的患者;另外，對有潛在風(fēng)險的緩慢性心律失常病人，若暫不需安裝起搏器或無條件者可用ENCP行保護(hù)性心臟起搏治療，可作為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時起搏器和永久起搏器前的過渡性起搏。再者，ENCP可避免創(chuàng)傷性心內(nèi)膜的并發(fā)癥，還可用于有出血傾向、急性心內(nèi)膜炎、三尖瓣修補術(shù)后等不宜進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏的患者〔2〕。ENCP簡便、迅速、無創(chuàng)，安全、有效，適應(yīng)于無條件安置起搏器的小型醫(yī)院、急診室和社區(qū)等院前急救。ENCP除用于嚴(yán)重過緩型心律失常外，可用于終止快速性心律失常事件，ENCP可使四個心腔同時除極，較單一心房或心室除極更易消除折返而終止房室折返性心動過速〔3〕。

從本病例中可以總結(jié)出以下經(jīng)驗教訓(xùn):此患者既往2次患急性心梗，均未行冠脈血運重建治療，且出院后也未按心梗用藥指南系統(tǒng)服藥及門診復(fù)檢，導(dǎo)致冠脈病變逐漸進(jìn)展，增加了急性冠脈事件的發(fā)生、病死率。說明患者對疾病重視程度及對藥物的認(rèn)識尚有不足。因此，為改善冠心病患者長期預(yù)后，除了在急性期應(yīng)積極治療外，還應(yīng)加強(qiáng)二級預(yù)防，深化患者的認(rèn)知，使患者從規(guī)范化治療中受益。

1 馬明洲，戴國強(qiáng).無創(chuàng)性心臟起搏在急診中應(yīng)用體會〔J〕.急診醫(yī)學(xué)，2000;9:394-5.

2 鄭燕列，呂新志，黃建華，等.體外無創(chuàng)性臨時心臟起搏的臨床應(yīng)用〔J〕.中國心血管雜志，2004;9:141-2.

3 曹萬才，翟魁敏，田艷芳，等.經(jīng)皮胸壁心臟起搏的臨床應(yīng)用價值〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002;16(3):265-70.