(東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257335)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是指胃黏膜上皮遭受到反復(fù)損害,導(dǎo)致胃黏膜固有腺體的萎縮甚至消失的一種慢性疾病[1]。1978年，WHO將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài),故引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的診斷較先進(jìn)，但治療方法相對(duì)比較局限，中醫(yī)中藥對(duì)本病的治療有一定的特色，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較多,值得進(jìn)一步研究、探索[2]。現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥診斷治療CAG的進(jìn)展報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

CAG在中醫(yī)學(xué)中主要?dú)w屬于“胃痞”的范疇?；静∥辉谖?與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職是導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。其病因病機(jī)主要有以下幾點(diǎn)：1)感受外邪，如外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣內(nèi)結(jié)于中焦，妨礙脾胃氣機(jī)，升降失司，發(fā)生胃痞。2)飲食不節(jié)，①“飲食自倍，腸胃乃傷”，釀成食積、痰濁，郁久化火傷陰，使胃體枯萎；②過(guò)食辛辣，濕熱積結(jié)胃腑，耗傷胃陰，不能濡潤(rùn)胃體而致枯萎；③過(guò)食生冷，寒濕傷中，中陽(yáng)不振，胃體失于溫養(yǎng)而致萎。還有部分常服寒涼清胃藥，損傷中陽(yáng)而導(dǎo)致胃痞[3]。3)七情失和，如抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，橫逆犯胃,導(dǎo)致脾胃升降失常；或者憂思傷脾，脾胃受損，運(yùn)化不力，胃失和降，發(fā)為胃痞。4)久病素虛，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或者中陽(yáng)不足，中焦虛寒均可導(dǎo)致脾胃虧虛，胃失和降，形成胃痞。

若日久不愈可導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，發(fā)生吐血、黑便，甚至積聚(如胃癌)等變證。

2 辨證論治

2.1 胃陰不足[4-5]癥狀：胃脘隱隱灼痛，空腹時(shí)加重，似饑不欲食，口干不欲飲，大便干結(jié)，食欲不振，食后胃脘痞脹，舌紅少津、有裂紋，少苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃。處方：益胃湯加減。用藥：太子參30 g，麥冬15 g，枸杞子15 g，知母9 g，石斛15 g，白芍20 g，萊菔子15 g，炙甘草6 g等。中成藥：沙棘顆粒等。

2.2 氣虛血瘀[6]癥狀：病程日久，胃脘部隱隱刺痛，固定不移，面黃、神疲、納谷不香或食后痛甚，或吐血、黑便，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，有紫斑或瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治法：益氣活血化瘀。處方：六君子湯合丹參飲加減。藥用：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮9 g，半夏9 g，丹參10 g，檀香10 g，砂仁9 g，莪術(shù)10 g等。中成藥：安胃片、胃復(fù)春等。

2.3 脾虛濕熱[7]癥狀：胃脘痞悶隱痛，神疲乏力，不思飲食、時(shí)有噯氣，口干或口苦，但不多飲，大便不爽或稀溏，舌苔黃膩、舌質(zhì)淡或邊尖紅，脈細(xì)弦。治法：益氣健脾，兼以清化。處方：參苓白術(shù)散合香連丸加減。藥用：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，黃芩10 g，白花蛇舌草15 g，煨木香6 g，黃連9 g等。中成藥：胃康舒等。

2.4 肝胃不和[8]癥狀：脘脅脹滿疼痛，情志不遂時(shí)尤甚，矢氣則舒，噯氣頻作，納差，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。處方：柴胡疏肝散合芍藥甘草湯加減。藥用：柴胡12 g，白術(shù)15 g，白芍18 g，川芎6 g，香附24 g，枳殼9 g，白花蛇舌草15 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g等。中成藥：舒肝片、胃復(fù)膠囊等。

加減：以上氣郁甚者加佛手、香櫞皮、厚樸、炒枳殼、麥芽；噯氣甚者加旋覆花、降香等；膽汁反流者加金錢(qián)草、郁金等；泛酸甚者加烏賊骨、浙貝母、煅瓦楞子等；夜寐不佳者加合歡皮、夜交藤等；如有出血者加白及、三七粉等；腹脹痛甚者加砂仁、大腹皮、佛手、枳殼；熱甚者加蒲公英、黃芩、黃連等。

3 治法

3.1 溫潤(rùn)并進(jìn)[9]CAG病情纏綿，遷延不愈，脾胃虛弱是其根本，臨證以健運(yùn)脾胃，滋養(yǎng)胃陰并進(jìn)。胃陰虧乏，無(wú)以濡潤(rùn)者，用甘寒養(yǎng)陰或酸甘化陰法，如《類(lèi)證治裁》云：“治胃陰虛，不饑不納，用清補(bǔ)，如麥冬、沙參、白芍、石斛、扁豆；脾胃陰虛，不饑不食，口淡無(wú)味者，宜清潤(rùn)以養(yǎng)之，如沙參、扁豆、石斛、當(dāng)歸、白芍；若消導(dǎo)則耗氣劫液，忌枳、樸、楂肉。”[10]方選益胃湯、沙參麥冬湯等；中陽(yáng)不振，失于溫養(yǎng)者，用甘溫養(yǎng)陽(yáng)法，常用黨參(或太子參)、白術(shù)、薏苡仁、山藥、扁豆等甘平微溫之品以健運(yùn)中氣，方用補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯、生脈散等。根據(jù)陰陽(yáng)互根的原理，在用沙參、麥冬、生地黃、石斛滋養(yǎng)胃陰類(lèi)藥時(shí)，參入益氣溫陽(yáng)的黃芪，意在“陽(yáng)中求陰”，使“泉源不竭”；在用黃芪、人參補(bǔ)中溫陽(yáng)類(lèi)藥時(shí)，則佐以滋養(yǎng)胃陰的麥冬，藉以“陰中求陽(yáng)”而“生化無(wú)窮”。

3.2 氣血雙調(diào)[3]理氣與活血同步。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，是CAG的主要致病因素之一，而病程過(guò)久，波及血分，或久病之后，中氣虛弱，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血行遲緩，凝滯成瘀。即所謂：“初病在氣，久病必血”，值此肝郁氣滯于先，久病入血于后，氣血同病之際，治宜理氣與活血同進(jìn)，以作氣血雙調(diào)之計(jì)。

3.3 寒熱互濟(jì)[3]由于本病除表現(xiàn)有熱傷胃陰的病機(jī)外，尚有脾氣虛餒的跡象，因而在涼胃的同時(shí)，還要兼顧溫脾，以免胃火泯而脾氣易傷，選方以寒熱互濟(jì)、治胃不礙脾為原則。可根據(jù)病情，分別選用金鈴子散、左金丸、小陷胸湯、黃連溫膽湯等。上述古方中，均寓溫清并進(jìn)、寒熱互濟(jì)的方義。至于藥物的使用，清胃藥中，多以黃連、黃芩、蒲公英等為首選；溫脾藥中，則常用吳茱萸、半夏、厚樸等。寒性藥與溫性藥兩者味數(shù)之比，根據(jù)臨證個(gè)體適當(dāng)調(diào)整。

3.4理氣清熱化濕 《經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，濕從中生。加之患者偏嗜辛辣肥甘厚味、煙酒等，易釀生濕熱。如丹溪云：“六氣之中，濕熱為病十常八九”。在清熱燥濕的基礎(chǔ)上，常加辛香芳化之品寬中理氣化濕，如蒼術(shù)、厚樸、佩蘭、砂仁、白豆蔻等[10]。

4 臨證經(jīng)驗(yàn)

4.1 方中有方，方隨證轉(zhuǎn)，照顧全面 人體是一個(gè)有機(jī)整體，本病遷延日久，諸因交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，證候繁復(fù)，不能一法一方統(tǒng)治，須綜合治療。常用疏肝健胃、滋養(yǎng)胃陰、活血化瘀、清熱利濕之法，用葉氏養(yǎng)胃湯、四逆湯、丹參飲等之法，力圖一藥多用，方中有方，照顧全面。CAG的治療往往療程較長(zhǎng)，需時(shí)時(shí)注意證型的轉(zhuǎn)變，做到方隨證轉(zhuǎn)。

4.2 衷中參西，舌鏡互參，病證相合 在治療的過(guò)程以中醫(yī)辨證為主，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代檢查，堅(jiān)持衷中參西，病證統(tǒng)一的原則。在辨證用藥的同時(shí)參照胃鏡檢查結(jié)果，如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見(jiàn)，胃壁蠕動(dòng)減弱，治以健脾益氣，加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、炒谷麥芽等健脾益氣消食之品[6]；若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，多加莪術(shù)、白花蛇舌草、薏苡仁等以達(dá)清熱解毒，活血消 之目的，并尚有一定的抗癌作用[11]，利于癌前病變的恢復(fù)。

4.3 處方用藥輕靈活潑，力避其偏 本病病程較長(zhǎng)，多為脾胃功能不足，運(yùn)化遲滯，故遣方選藥慎之又慎，遣藥應(yīng)盡可能選用滋而不膩，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，涼而不寒，化瘀而非攻破之品，以利久服而無(wú)留弊，正復(fù)邪去而得病愈。如：治胃陰不足，當(dāng)以甘涼柔潤(rùn)為主，“甘涼益胃陰以制龍相，胃陰自立”(《臨證指南醫(yī)案》)；活血兼顧養(yǎng)血，寓養(yǎng)血于活血之中，慎用逐瘀破氣之品，常選當(dāng)歸、丹參、白芍、三七、延胡索等；理氣重調(diào)升降，謹(jǐn)防香燥傷陰，常用蘇梗、香附、陳皮、枳殼、佛手、香櫞皮等；清熱須防苦寒?dāng)∥福Ｓ命S芩、仙鶴草等；化濕慎勿溫燥助熱，常用薏苡仁、藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等[10]。

4.4 善用藥對(duì) 常用白術(shù)配白芍，二藥合用，一陰一陽(yáng)，剛?cè)嵯酀?jì)，柔肝安脾，乃調(diào)和脾胃之常用方；枳實(shí)(殼)配白術(shù)，枳實(shí)破滯氣，消積滯，瀉痰濁，以走瀉為主，白術(shù)補(bǔ)脾運(yùn)中燥濕，以補(bǔ)以守為主，二藥一瀉一補(bǔ)，一走一守，一急一緩，合用消補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，攻不傷正，急不破削，緩不留邪，共奏健脾開(kāi)結(jié)，消除痞滿之功；谷芽配麥芽，二者皆入脾胃二經(jīng)，麥芽甘而微溫，消食和中，具生發(fā)之氣，又能助胃氣上升，行陽(yáng)道而滋健運(yùn)，谷芽甘溫，健脾開(kāi)胃，和中消食，二者開(kāi)胃健脾，相得益彰等。

4.5 心理疏導(dǎo)，怡情悅性 情志因素在CAG的發(fā)病與治療過(guò)程中起相當(dāng)重要的作用，尤其現(xiàn)代社會(huì)，生活工作壓力增大，更易導(dǎo)致肝郁不舒，變生它病。《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為其病之源，胃為傳病之所”。肝主情志，情志抑郁，則肝氣不疏，橫逆犯胃，胃脘痞滿疼痛乃作；情志愉悅，肝氣調(diào)達(dá)，胃氣和降，則消磨水谷功能正常。故診療中，要注重心理疏導(dǎo)，諄諄告誡病人宜心胸豁達(dá)，怡情悅性，不宜全仗藥石攻擊[12]。

4.6 善后調(diào)理，注意飲食宜忌 自古就有“三分藥，七分養(yǎng)”之說(shuō)，食物調(diào)養(yǎng)有以下意義：1)飲食有節(jié)，勿傷脾胃；2)通過(guò)飲食來(lái)調(diào)養(yǎng)脾胃。應(yīng)根據(jù)食物的性味、病人體質(zhì)和疾病的證型指導(dǎo)患者選擇飲食。

綜上所述，中醫(yī)藥辨證論治、專(zhuān)法專(zhuān)方、驗(yàn)方治療能較快而有效的改善臨床癥狀，而且能在一定程度上逆轉(zhuǎn)萎縮或延緩病情的發(fā)展[13],甚至可以阻止CAG癌變的發(fā)生。但目前在治療CAG辨證的過(guò)程中，其辨證分型過(guò)雜，缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn),從而導(dǎo)致治療方法紛繁復(fù)雜，沒(méi)有相對(duì)核心的治療大法，實(shí)驗(yàn)研究也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)CAG全方位進(jìn)行深入的探討，制定出相對(duì)統(tǒng)一、客觀可行的分型標(biāo)準(zhǔn)是今后研究中重點(diǎn)要解決的問(wèn)題。

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