諸孟君 文茜玉 周棟

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇常州213003)

第二頸椎骨折齒狀突骨折是一種常見的上頸椎骨折,引起齒狀突骨折的機(jī)制尚不清楚,暴力可能來自水平方向,從前至后,經(jīng)顱骨面至齒狀突,可能還有好幾種復(fù)合暴力[1],發(fā)生率約占頸椎骨折的9%～15%,患者多有明顯的外傷史,如車禍,高空墜落,重物墜落砸傷,摔傷等。還有學(xué)者認(rèn)為齒狀突骨折是70歲以上老年人常見的頸椎骨折[2]。根據(jù)不同的骨折類型和移位特征采取不同的治療方法,減少了骨折不愈合的發(fā)生,保留了寰椎關(guān)節(jié)的功能。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和改進(jìn)及熟練手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用,手術(shù)治療并發(fā)癥逐漸減少。目前,對此型骨折主要手術(shù)方法包括:(1)后路寰樞椎融合術(shù);(2)前路螺釘內(nèi)固定術(shù)[3]。我院2007年5月～2010年6月對14例齒狀突骨折患者選擇經(jīng)頸前路樞椎齒狀突骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù),效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者14例,其中,男10例,女4例;年齡18～58歲,平均34歲。受傷就診時間1～6 h,致傷原因:高空墜落傷9例,車禍傷5例。傷后均為頸部疼痛?；顒邮芟蕹式┲蔽弧＞Ｒ?guī)攝上頸椎正側(cè)位片和張口位片,三維重建CT,MRI檢查。按照Anderson-D'AlonZo分類均確診為Ⅱ型骨折。按Roy-CamiLle分類均為三型骨折(水平骨折)[4]。其中骨折發(fā)生移位5例。對骨折有移位者入院后均行顱骨牽引復(fù)位。在骨折復(fù)位情況下再行手術(shù)治療。手術(shù)時間為45～60 min。術(shù)后頸圍制動8～12周。術(shù)后隨訪6個月～3年,均獲骨性愈合?；颊哳i部疼痛基本消失,均無明顯頸部活動受限,日常生活功能基本正常。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患者,了解患者病情及手術(shù)前準(zhǔn)備情況。訪視時護(hù)士應(yīng)著裝整潔、儀態(tài)端正、話語親切、態(tài)度和藹、主動自我介紹,告知手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng),向患者簡要介紹手術(shù)方法,向患者解釋禁食禁飲的時間及目的,詢問患者有無藥物過敏史、手術(shù)史,有無高血壓及糖尿病,有無特殊感染,根據(jù)患者心理狀況,做好相應(yīng)的心理護(hù)理,做好解釋安慰工作,鼓勵患者主動訴說,針對患者對手術(shù)存在的種種顧慮做好解釋工作,緩解和消除緊張焦慮心理,使患者以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 頸前路的手術(shù)器械包、定位針、AO空心螺釘外送器械、頸椎刮匙6把、頸椎槍鉗、電鉆、小弧形拉鉤、電刀、雙極電凝、吸引器、3 M無菌C臂機(jī)保護(hù)套、鉛屏風(fēng)、硅膠頭圈、體位墊等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 頸椎手術(shù)一般安置在百級或者千級的潔凈手術(shù)間。提前30 min開啟凈化系統(tǒng)。溫度22～25℃,濕度50%～60%。患者進(jìn)入手術(shù)間前核對病人姓名、性別、病區(qū)、床號、住院號、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手腕標(biāo)識帶、影像資料、所帶物品、抗生素應(yīng)用及藥物過敏史、有無特殊感染、有無通氣障礙。進(jìn)入手術(shù)間再次核對。搬動病人前,應(yīng)了解病人頸部骨折情況,輕抬輕放,最好有專業(yè)醫(yī)生在場,協(xié)助搬運(yùn)到手術(shù)床上,防止骨折處移位及骨塊嵌入加重頸椎損傷。選擇20 G貝朗留置針于下肢大隱靜脈輸液,有利于術(shù)者在患者頭頸部進(jìn)行手術(shù)操作和C臂機(jī)的擺放。檢查儀器是否于正常使用狀態(tài)。經(jīng)鼻插管全麻成功后,根據(jù)病情留置導(dǎo)尿。眼部涂金霉素眼膏或用3 M輸液貼封住眼瞼,防止因全麻插管后肌松作用導(dǎo)致眼瞼松弛角膜外露引發(fā)暴露性角膜炎[5]。放置體位,肩部平肩峰放體位墊,頭部后仰,頭下墊硅膠頭圈,后頸部墊圓柱形體位墊,同時注意頸部不能有落空感,既不懸空又不過度支撐。頸部自然放于體位墊上,使頭頸部相對固定,不易移動。下頜與頸成105°～115°角。患者口腔成張口位,可用繃帶放入患者口腔并用寬膠布固定下頜。可使術(shù)中X線監(jiān)視時齒狀突的結(jié)構(gòu)更清晰。頭部放正,軀干不要扭曲,兩手放在身旁,并用中單包裹塞好,各種管道放妥,電極板放置于患者大腿部,電刀功率為 20 W。電凝功率為25 W,雙極電凝功率為30 W(美國CONMED.Sabre 2 400電刀)。注意保暖,吸引器處于備用狀態(tài),調(diào)節(jié)無影燈,C臂機(jī)正側(cè)位定位,術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度,隨時調(diào)節(jié)輸液速度,觀察患者頭部位置是否在位,認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)安全核查表,術(shù)后注意病人保暖,妥善固定,防止墜床,觀察患者肢體活動情況。醫(yī)生在場時把頸托正確的放置到位。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前15 min洗手,檢查所用器械敷料是否到位,消毒是否合格,器械應(yīng)用情況是否合格,整理手術(shù)器械并保持手術(shù)臺清潔、干燥、整齊。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚,鋪無菌手術(shù)單,妥善固定電刀吸引器及雙極電凝。遞22號刀片切開頸部正中偏右側(cè)橫行切口約長5 cm,依次電刀切開皮下組織、頸闊肌,鈍性分離頸闊肌下方疏松組織,遞甲狀腺拉鉤牽開胸鎖乳突肌及頸動脈鞘,牽開甲狀腺、氣管、食道,暴露頸椎椎體前方。用11號刀片及骨膜剝離器分離椎板前筋膜,雙極電凝止血,神經(jīng)剝離子探查椎體后緣。放置定位針,C臂機(jī)透視無誤后由樞錐前方下緣向齒狀突方向置入導(dǎo)針,C臂機(jī)于冠狀面及矢狀面透視。確保導(dǎo)針由樞錐前下緣進(jìn)入直至齒狀突尖端無誤后,沿導(dǎo)針引導(dǎo)擰入空心螺釘。將齒狀突固定于樞椎椎體上。C臂機(jī)再次透視檢查,確認(rèn)齒狀突復(fù)位滿意。空心螺釘位置良好,沖洗傷口,雙極電凝徹底止血,放置16號硅膠引流管,強(qiáng)生可吸收線vcp 322縫線或3-0慕絲線,逐層縫合。

3 討論

對Ⅱ型齒狀突骨折一些學(xué)者主張閉合復(fù)位,外固定直至骨折愈合。然而這型骨折不愈合率高達(dá)35%～80%,可能與骨折導(dǎo)致基底部營養(yǎng)動脈斷裂有關(guān)[2]。前路螺釘內(nèi)固定與后路融合術(shù)相比,不需植骨且術(shù)后無需頭頸石膏固定,術(shù)后僅予頸圍制動,該術(shù)式最大限度保留了寰樞椎的生理功能,更好的達(dá)到了骨折復(fù)位的要求,從而更有效地促進(jìn)了骨折愈合。由于上頸椎位于枕頸連接部位,其解剖結(jié)構(gòu)特殊,手術(shù)治療難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,有一定特殊性。搬運(yùn)患者時應(yīng)輕抬輕放,擺放體位時頭部不要過度后仰,防止醫(yī)源性損傷。同時患者的心理護(hù)理也很重要,要讓患者有安全感、信賴感。醫(yī)務(wù)人員除了在語言上安慰、行為上關(guān)懷外,更要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)知識,熟練的技術(shù)操作,以提高手術(shù)的配合技能。完善的手術(shù)準(zhǔn)備是手術(shù)成功不可或缺的重要因素,另外,放射線對人體有很大損害,手術(shù)人員需做好自身防護(hù),術(shù)前穿戴鉛衣、鉛帽和鉛圍脖。操作時盡量避免直接照射。可退到防護(hù)屏后面,對于病人敏感部位和重要器官在不影響手術(shù)的前提下用含鉛防護(hù)服給予遮蓋,最大限度的保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的健康。

[1] 趙小義,嚴(yán)鵬霄,熊雪順,等.臨床骨外科學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:196.

[2] 譚明生,張光鉑.上頸椎外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:356-360.

[3] Berle mann U,Schwarzenbach O.Dens fractures in the elderly. Results of anterior screw fix ation in 19 elderly patients[J].Acta Orthop Scand,1997,68(4):319-324.

[4] Roy-Camille R,saillan G,Judet TH,et al.Elements de Pronosticdes de l'apophyseodontoide[J].Rev Chir Orthop,1980,66: 183.

[5] 張敏.全麻手術(shù)病人術(shù)中眼保護(hù)反暴露性角膜炎[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2003,7(10):769-770.