閆保星賈代杰劉湘玲劉曉燕李榮華

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450014 2）鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450000

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是嗅覺障礙的常見原因,鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的重要手段。我們對(duì)近2 a來(lái)伴嗅覺障礙的128例慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,術(shù)前術(shù)后的嗅覺情況采用視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評(píng)分,進(jìn)行前后對(duì)比分析其術(shù)后嗅覺變化情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009-02～2010-08經(jīng)鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科按南昌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為CRS且伴嗅覺障礙的住院患者128例進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)治療,萎縮性鼻炎、真菌性鼻竇炎不在本研究之列,全部患者術(shù)前均進(jìn)行過(guò)不同程度的保守治療無(wú)明顯效果,其中男 77例,女51例；年齡16～68歲,平均34歲；其中不伴鼻息肉者88例,伴鼻息肉者40例（雙側(cè)多發(fā)息肉14例）；既往有鼻部手術(shù)史者9例；病程6個(gè)月～36 a,平均 1.8 a。全部患者根據(jù)病變情況均行鼻內(nèi)鏡下手術(shù),包括全組或部分鼻竇開放、鼻息肉切除、鼻中隔矯正、中下鼻甲成形等。術(shù)后給予鼻腔沖洗、定期術(shù)腔清理等常規(guī)處理。

1.2 研究方法術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月的嗅覺情況均采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[2],進(jìn)行前后對(duì)比分析。VAS評(píng)分時(shí),讓患者根據(jù)自身對(duì)嗅覺障礙的感受,用一長(zhǎng)度約為10 cm的評(píng)分卡,在0～10分之間選擇出與癥狀程度相匹配的分值,分值越高代表嗅覺障礙越重,將嗅覺障礙分為輕度（0～3）、中度（4～6）、重度（7～10）,0為正常嗅覺,10為嗅覺喪失,若患者評(píng)分＞5,說(shuō)明患者對(duì)其嗅覺很不滿意。術(shù)后提高分值＞3為嗅覺顯著改善,1～3為改善,其余為無(wú)效。

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后輕、中、重度嗅覺障礙分布及變化見表1。術(shù)后嗅覺有不同程度改善者達(dá)115例（90％）,含恢復(fù)正常19例（15％）,顯著改善52例（41％）,改善44例（34％）,無(wú)變化者11例（8.5％）,另有2例（1.5％）患者訴術(shù)后嗅覺輕度減退。其中嗅覺改善較明顯者以中度嗅覺障礙多見,其次為輕度,重度嗅覺障礙再次之。病程短者好于病程長(zhǎng)者,多發(fā)息肉及既往多次手術(shù)者均影響嗅覺的改善。

表1 鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)前后嗅覺功能變化 [例（％）]

3 討論

人類嗅覺是一種復(fù)雜的生理和心理反應(yīng),與健康狀況密切相關(guān)。引起嗅覺障礙的病因包括鼻腔、氣道的機(jī)械性阻塞、損傷,細(xì)菌、病毒感染,營(yíng)養(yǎng)及代謝因素,鼻腔腫物,頭顱外傷,中毒,醫(yī)源性及內(nèi)分泌性因素等。嗅覺障礙分3類：由于鼻黏膜腫脹、鼻息肉或各種分泌物潴留使氣體微粒難以到達(dá)嗅區(qū)者稱呼吸性嗅覺障礙；炎癥直接損傷嗅黏膜稱為嗅黏膜性嗅覺障礙；以上二者并存稱為混合性嗅覺障礙。嗅覺障礙患者中45.6％患有鼻竇炎、鼻息肉,而慢性鼻竇炎患者有66％存在嗅覺障礙[3]。因此,CRS是導(dǎo)致嗅覺障礙的一個(gè)重要原因。慢性鼻竇炎患者出現(xiàn)嗅覺障礙除了與鼻腔氣流的空氣動(dòng)力學(xué)模式發(fā)生改變有關(guān)外,嗅黏膜的炎癥反應(yīng)可能是更為重要的原因。

由于CRS患者中伴嗅覺障礙較多見,其中大多數(shù)患者保守治療無(wú)效,需行手術(shù)治療。本組均為保守治療無(wú)效的CRS患者。傳統(tǒng)的鼻腔鼻竇手術(shù),由于受視野的限制,人為增加局部創(chuàng)傷的可能性極高,術(shù)后常見較多患者發(fā)生嗅覺進(jìn)一步減退,甚至喪失。常規(guī)手術(shù)對(duì)嗅裂微環(huán)境無(wú)明顯改善,甚至?xí)茐钠湮h(huán)境。近年來(lái),鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用使得維持鼻腔正常結(jié)構(gòu)、維持嗅裂微環(huán)境成為可能。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后解除了鼻腔鼻竇通氣引流障礙,明顯改善嗅裂微環(huán)境,并可以使嗅上皮形態(tài)方面得到很好的恢復(fù),從而大大改善嗅覺功能。本組病例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除了嗅區(qū)及中鼻道息肉、開放了阻塞的鼻竇、矯正了偏曲的鼻中隔及結(jié)構(gòu)異常的中下鼻甲,手術(shù)在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu),最大限度地減低對(duì)嗅裂的損傷,避免術(shù)后發(fā)生嗅裂粘連而影響嗅覺恢復(fù),通過(guò)重建鼻腔鼻竇通氣、引流,改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能,維持正常的嗅裂微環(huán)境,并對(duì)嗅覺功能的恢復(fù)起到了極為重要的作用。

嗅覺狀態(tài)受多種因素影響以及嗅覺本身的復(fù)雜性,臨床上目前尚無(wú)統(tǒng)一的檢測(cè)方法。本組病例采用術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比方法,研究鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRS嗅覺的影響,雖然結(jié)果在一定程度上受患者主觀因素的影響,但可較直觀地反映患者對(duì)治療的滿意程度及嗅覺的變化。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)90％患者術(shù)后嗅覺有不同程度改善,特別是輕中度患者較為明顯,約15％的患者可恢復(fù)正常嗅覺,重度嗅覺障礙者術(shù)后半數(shù)改善不明顯,特別是多發(fā)息肉波及嗅裂者,這可能與病程過(guò)長(zhǎng)嗅上皮發(fā)生不可逆變化有關(guān)[4]。大部分鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu),最大限度地減低對(duì)嗅裂的損傷,避免術(shù)后發(fā)生嗅裂粘連而影響嗅覺恢復(fù),通過(guò)重建鼻腔鼻竇通氣、引流,改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能,維持正常的嗅裂微環(huán)境,并對(duì)嗅覺功能的恢復(fù)起到了極為重要的作用。本組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后嗅覺減退,分析認(rèn)為與以下因素有關(guān)：術(shù)后中鼻甲肥大、鼻中隔高位偏曲未矯正及術(shù)后嗅裂粘連、病毒感染等。國(guó)外文獻(xiàn)[5]也有慢性鼻竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后嗅覺減退的報(bào)道,這也要求術(shù)者提高手術(shù)操作技巧,規(guī)范術(shù)后復(fù)查隨訪,以避免嗅覺減退及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

通過(guò)本組病例可看出,CRS引起嗅覺障礙多以輕中度為主,鼻內(nèi)鏡手術(shù)在改善了鼻竇引流和鼻腔通氣的同時(shí)還有助于患者嗅覺功能的改善,這與術(shù)后嗅區(qū)黏膜嗅上皮的超微結(jié)構(gòu)趨于正常有關(guān)。雖然嗅覺功能的轉(zhuǎn)歸受多種因素的影響,但本文研究提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS,能有效改善患者的嗅覺障礙,提高其生活質(zhì)量。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44（1）：6-7.

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