楊來寶,吳美鳳,陳明錚

冠心病是一種多因素疾病,已經(jīng)明確冠心病與吸煙、肥胖、高血壓和高血糖有關(guān),但這些危險(xiǎn)因子仍不能準(zhǔn)確預(yù)測相當(dāng)一部分缺血性心臟病事件的發(fā)生,冠心病心肌缺血可導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙,使心室壁張力增加,B型鈉尿肽(BNP)釋放增多。本研究通過測定穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和對照組血漿 BNP,探討血漿BNP水平與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 冠心病組130例,其中SAP30例(男21例,女9例),UAP28例(男19例,女9例),AMI42例(男 29例,女13例),年齡33歲～76歲(57.80±12.96歲),均符合 WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。另設(shè)對照組30名,為本院同期健康體檢人群,其中男22名,女8名,年齡32歲～77歲(57.60歲±13.25歲)。兩組均排除肝、腎、血液及甲狀腺疾病,陳舊性心肌梗死,嚴(yán)重心肌病或心臟瓣膜病,各種原因引起的肺動脈高壓,肺源性心臟病。

1.2 BNP測定 所有患者抽靜脈血2mL,加入依地酸鈉(EDTA)抗凝,室溫保存并立即送檢,采用免疫熒光快速測定法,測試儀(T RIAGE METER PIUS型)及測試板均由美國 Biosite公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組與對照組BNP水平比較(見表1)冠心病組BNP水平為(39.05±19.68)pg/mL,對照組BNP水平為(11.57±4.12)pg/mL。冠心病組較對照組明顯升高(P＜0.01)。

2.2 不同病變程度冠心病血漿BNP水平比較 對照組、SAP組、UAP組、AMI組間血漿BNP水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值為94.10,P＜0.05),且隨著病情嚴(yán)重程度的加重,血漿BNP水平明顯升高(P＜0.05)。詳見表 1。

表1 不同病變程度冠心病血漿BNP水平比較(±s)pg/mL

表1 不同病變程度冠心病血漿BNP水平比較(±s)pg/mL

組別 n BNP對照組 30 11.57±4.12 SAP組 30 13.47±4.89 UAP組 28 32.40±11.651)2)AM I組 42 49.85±16.181)2)3)與對照組比較,1)P＜0.05;與SAP組比較,2)P＜0.05;與UAP組比較,3)P＜0.05

3 討 論

Sudoh等[2]從豬腦中分離出一種與ANP結(jié)構(gòu)類似的,并能引起促尿鈉排泄和利尿反應(yīng)的化合物,故稱之為腦鈉肽,但其主要由心室合成,BNP的調(diào)節(jié)發(fā)生于基因表達(dá)的過程中。BNP呈“爆發(fā)式”合成,并且以 76氨基酸的N端片斷(N-terminal BNP)和32氨基酸的活性激素BNP形成不斷從心室肌釋放。BNP的基因表達(dá)可以快速地增加,BNP從心房組織中釋放的量很少,其濃度與左室壓力與容量指數(shù)有關(guān),BNP可作用于腎臟、血管、心臟及交感神經(jīng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS),具有增加腎小球?yàn)V過率(GFR),抑制鈉的重吸收而引起促尿鈉排泄及利尿作用;降低血管張力;防止血管平滑肌增生和心肌纖維化;抑制血管內(nèi)皮組織因子和纖溶酶原激活物抑制因子(PAI)的表達(dá);在SNS/RAAS中可增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力,降低交感活性,減少腎素及醛固酮的合成、釋放。通過上述作用可引起血管擴(kuò)張、降低血壓及心室的前負(fù)荷。近年來BNP作為一種有價值的臨床生化標(biāo)志物,可以為心血管病患者提供診斷、預(yù)后判斷及治療療效評價,并引起廣泛關(guān)注和重視。冠心病心肌缺血可導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙,使心室壁張力增加,越來越多的證據(jù)顯示BNP同缺血性心臟病之間的關(guān)系,二者分泌量顯著增加與冠心病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切[3,4],劉梅林等[5]對34例UAP患者、16例SAP患者和20名健康人的血漿NT-proBNP水平進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn),UAP患者的血漿NT-proBNP水平較SAP患者和健康人明顯升高,且左室射血分?jǐn)?shù)較低。Leogoy等通過對心電圖無改變而肌鈣蛋白無法探測的胸痛患者的研究認(rèn)為,BNP釋放早于肌鈣蛋白T(cTnT),是一個可靠的不穩(wěn)定心絞痛的診斷標(biāo)記。普遍認(rèn)為,由心肌缺血引起室壁張力增加從而導(dǎo)致左心室功能不全(LVD)是BNP升高的病理生理學(xué)機(jī)制。在急性冠脈綜合征(ACS)患者中,心肌細(xì)胞會受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁壓升高和血管擴(kuò)張等因素刺激,誘導(dǎo)BNP大量合成分泌,血漿中BNP水平明顯升高,一般認(rèn)為是由以下兩種機(jī)制引起的[6]:①BNP水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障礙的結(jié)果,BNP水平和ACS的危險(xiǎn)系數(shù)呈正相關(guān),可以預(yù)測左心室損傷所致的死亡率和發(fā)生心力衰竭的可能性。②BNP水平升高是心肌細(xì)胞局部缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞牽拉的結(jié)果。BNP水平和心肌缺血的范圍呈正相關(guān)[7]。而且,BNP水平升高程度與繼發(fā)心肌梗死(MI)和心律不齊密切相關(guān)[8]。MI時血漿中BNP水平迅速升高,甚至可超過正常水平的60倍。心肌壞死和局部張力的變化可能是促進(jìn)BNP合成和釋放增加的主要原因。一般在梗死后20 h,血漿中的BNP水平達(dá)到高峰。此后,血漿中的BNP以兩種方式發(fā)生變化[9]:單峰,升高的BNP逐漸恢復(fù)至正常水平;雙峰,梗死后5 d血漿中的BNP水平形成第二次高峰。左心室功能異?？赡苁切纬傻诙畏逯档脑?。因此,通過改善心功能,如減少前后負(fù)荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積,降低心肌的損傷程度。越來越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死后,測定血漿中BNP水平[10],這不僅可識別有無左心室收縮功能不全,而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面可能優(yōu)于超聲心動診斷,它的變化比超聲心動要靈敏。因此,檢測BNP水平可作為早期心肌梗死和心肌缺血損傷后心功能障礙的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。近年來,強(qiáng)調(diào)以是否有ST段抬高將ACS分為ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的ACS兩大類,這種分型的意義體現(xiàn)了早期積極主動干預(yù)的新對策,即盡量在未出現(xiàn)不可逆心肌損傷時進(jìn)行干預(yù)。有研究表明,炎性標(biāo)記物及BNP水平升高的患者可以從早期介入治療中受益更大。GUSTOⅣ亞組研究得出結(jié)論:BNP/NT-proBNP水平高者,冠脈血管重建后高死亡率下降;水平低者,經(jīng)藥物治療1年后死亡率降低,而早期介入治療卻增加總死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。FRISCⅡ研究也發(fā)現(xiàn),BNP/NT-proBNP水平高者早期介入治療預(yù)后更佳,BNP/NT-proBNP升高的患者,早期介入治療可將2年死亡率由10.8%降至7.2%,而在低水平BNP患者中并未明顯降低死亡率[12]。綜上所述,目前研究提示BNP缺血性心臟病密切相關(guān),BNP對于冠心病缺血程度的判斷、LVD的篩選、預(yù)后評估及治療指導(dǎo)已顯示了良好的前景。BNP/NT-ProBNP是一個很有前途的評價心肌缺血程度的生化指標(biāo)。本研究表明冠心病組較對照組血漿BNP明顯升高(P＜0.01),SAP組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),冠心病各亞組隨著病情程度的加重,血漿BNP水平明顯升高(P＜0.05)。值得注意的是,這些研究并未建議該標(biāo)志物來可用排除急性心肌缺血,而認(rèn)為是判斷ACS預(yù)后的預(yù)測指標(biāo),可用于危險(xiǎn)分層并加以指導(dǎo)治療,BNP和NT-proBNP是近年來發(fā)現(xiàn)的與心血管疾病診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估密切相關(guān)的少數(shù)幾種有力的生化標(biāo)志物之一。BNP在ACS的危險(xiǎn)分級和患者的預(yù)后和治療方面顯示了明顯的優(yōu)越性,因而它將會越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。目前已有越來越多的研究表明BNP同缺血性心臟病密切相關(guān),其水平可以反映心肌缺血程度、評價左心室收縮與舒張功能不全、預(yù)后評估及治療指導(dǎo),具有一定的臨床應(yīng)用前景。

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