林 春，劉 琦

0 引 言

因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷并治療良性婦科疾病，許多開(kāi)腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代。第九二醫(yī)院婦產(chǎn)科自2005年7月開(kāi)展腹腔鏡婦科手術(shù)以來(lái)取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集第九二醫(yī)院2005年7月至2009年12月收治行腹腔鏡手術(shù)的良性婦科疾病患者320例，同期行開(kāi)腹手術(shù)200例作為對(duì)照。一般資料及手術(shù)方式構(gòu)成見(jiàn)表1。子宮肌瘤剔除病例子宮肌瘤直徑≤8 cm，數(shù)量≤4個(gè)，保留宮頸者術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)排除子宮頸病變，有月經(jīng)紊亂者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，盆腔膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素7 d。腹腔鏡組年齡為17～55歲，平均(34.5±9.4)歲。對(duì)照組年齡為 24～58歲，平均(33.5±8.2)歲，2組患者術(shù)前一般資料中年齡及疾病構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者術(shù)前一般資料和手術(shù)方式Table 1 Patients'ages and types of surgery performed in the two groups

1.2 腹腔鏡手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔+靜脈麻醉，根據(jù)具體婦科手術(shù)取平臥或膀胱截石位，腹部做3點(diǎn)穿刺，臍下(上)緣做一約10 mm Trocar為置鏡孔，左右骼前上棘內(nèi)4 cm處穿刺置入手術(shù)操作器械，左側(cè)15 mm、右側(cè)5 mm。具體手術(shù)如下。

1.2.1 次全子宮切除術(shù)(筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)) 應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，輸卵管和闊韌帶達(dá)子宮頸內(nèi)口水平，剪開(kāi)子宮膀胱返折腹膜，1號(hào)可吸收線(xiàn)套扎宮頸2道(筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在套扎第1道后經(jīng)陰道旋切宮頸和子宮內(nèi)膜，宮頸外口用0號(hào)可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合封閉)，鏡下將套扎線(xiàn)上方子宮旋切粉碎取出，殘端雙極電凝止血后再套扎宮頸1道，等滲鹽水和甲硝唑200 ml沖洗腹腔后術(shù)畢。

1.2.2 陰式輔助子宮切除術(shù) 鏡下應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，輸卵管和闊韌帶達(dá)子宮頸內(nèi)口水平，剪開(kāi)子宮膀胱返折腹膜后開(kāi)始陰道操作:水壓分離切開(kāi)前后陰道穹隆，斷雙側(cè)主韌帶和骶韌帶，再斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，7號(hào)絲線(xiàn)縫扎。將子宮經(jīng)陰道取出(宮體較大者切碎后取出)，可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合封閉陰道殘端。再次腹腔充氣，仔細(xì)檢查創(chuàng)面無(wú)滲血，沖洗腹腔后術(shù)畢。

1.2.3 附件手術(shù) 附件切除用雙極電凝切斷骨盆漏斗韌帶和輸卵管峽部、卵巢固有韌帶;卵巢腫物剔除將腫物鈍、銳性剝除后電凝止血，卵巢病變標(biāo)本送快速病理檢查以排除惡性可能;輸卵管切除用雙極電凝切斷輸卵管峽部及輸卵管卵巢系膜;輸卵管妊娠保守手術(shù)用單極電鉤切開(kāi)輸卵管最膨隆部位，將妊囊及絨毛取出，局部電凝止血，在切口近端輸卵管局部注射甲氨蝶呤25 mg;盆腔膿腫、輸卵管卵巢膿腫用單極電鉤切開(kāi)膿腔，吸盡膿液，取腔內(nèi)部分組織送病理，雙極電凝囊內(nèi)壁，甲硝唑沖洗膿腔，腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后甲硝唑沖洗3 d，待腹腔引流液＜20 ml/d后拔除引流管;不孕癥手術(shù)包括分離盆腔粘連、異位病灶電凝、輸卵管造口等。

1.2.4 子宮肌瘤剔除術(shù) 依據(jù)術(shù)前B超定位肌瘤決定是否舉宮(后壁或近宮頸可能手術(shù)暴露和操作困難者舉宮)，觀(guān)察子宮肌瘤的大小、數(shù)目及位置，在子宮肌瘤假包膜層穿刺針多點(diǎn)注入含有30%垂體后葉素的等滲鹽水，于肌瘤最突出處用單極電鉤切開(kāi)子宮肌層至瘤體組織，爪鉗提起子宮肌瘤并剝出，電凝肌瘤蒂部和切口邊緣，可吸收線(xiàn)連續(xù)全層縫合子宮切口，體積小的肌瘤直接從左下腹切口取出，體積較大者用子宮旋切器將肌瘤粉碎經(jīng)左下腹切口取出。

1.3 觀(guān)察內(nèi)容 觀(guān)察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各種術(shù)式的腹腔鏡組與開(kāi)腹組比較 比較結(jié)果見(jiàn)表2、表3、表4。腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院天數(shù)均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組時(shí)間長(zhǎng)(P＜0.05)。本組患者有2次開(kāi)腹手術(shù)病史5例、3次開(kāi)腹手術(shù)病史3例，腹腔鏡手術(shù)均成功。

表2 子宮肌瘤剔除組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intra-and post-operative data between the two groups of patients

表3 子宮切除手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 3 Com parison of intra-and post-operative data between the two groups of patients treated by hysterectom y

表4 附件手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 4 Com parison of intra-and post-operative data between the two groups of patients treated by adnexal operation

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及處理 腹腔鏡組5例發(fā)生皮下氣腫;20例出現(xiàn)肩部酸痛不適等癥狀均自然消退，無(wú)需特殊處理;術(shù)中腹壁切口出血7例，均為雙側(cè)下腹穿刺時(shí)出現(xiàn)，5例用雙極電凝自腹腔內(nèi)電凝止血成功，1例電凝無(wú)效，應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管充氣壓迫止血，另1例擴(kuò)大切口縫合止血;10例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者2例因子宮切除術(shù)中出血多，7例因子宮內(nèi)膜異位癥腸管與子宮緊密粘連，1例卵巢腫物快速病理提示卵巢癌;陰式輔助子宮切除術(shù)膀胱損傷1例，術(shù)中修補(bǔ)后放置導(dǎo)尿管7 d痊愈。開(kāi)腹組切口愈合不良5例，經(jīng)換藥和二次縫合痊愈。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有腹壁切口小、外觀(guān)美、對(duì)腹腔干擾小、恢復(fù)快和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，故受到醫(yī)患雙方的肯定［1］。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組。但腹腔鏡手術(shù)也存在不足之處:①手術(shù)費(fèi)昂貴，麻醉要求高;②需CO2充氣形成氣腹，對(duì)患者心肺功能影響較大，故限制了心肺功能不強(qiáng)患者的應(yīng)用;③手術(shù)技巧未經(jīng)特殊訓(xùn)練者不易掌握，致使手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于經(jīng)腹手術(shù)，但隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練和提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短，本組手術(shù)時(shí)間也是早期明顯長(zhǎng)于近期;④腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，因器械無(wú)觸覺(jué)，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)較深的肌瘤，容易造成遺漏;⑤腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣栓、腹腔臟器穿刺損傷、高碳酸血癥、電外科器械損傷等。但嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證并熟練操作，即獲得成功［2］。

腹腔鏡手術(shù)主要禁忌證包括①有嚴(yán)重心肺疾病;②腹疝及膈疝;③彌漫性腹膜炎。相對(duì)禁忌證包括①腹部手術(shù)史;②過(guò)度消瘦或肥胖;③合并宮內(nèi)妊娠;④腹腔腫物過(guò)大;⑤器官異位或擴(kuò)大［3］。隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練，絕大部分相對(duì)禁忌證可以克服，如有腹腔手術(shù)史的患者可通過(guò)分離粘連達(dá)到手術(shù)目的。本組患者有2～3次開(kāi)腹手術(shù)史者均手術(shù)成功，說(shuō)明具有手術(shù)史不一定是腹腔鏡手術(shù)的禁忌［4］;較大卵巢囊性腫物也可在安全的部位切開(kāi)腹壁，提起囊壁，將囊內(nèi)液大部吸掉縮小腫物體積后再置鏡手術(shù)，但前提是保證液體不流入腹腔，不應(yīng)勉強(qiáng)手術(shù)。

本組發(fā)生的并發(fā)癥多為開(kāi)展手術(shù)早期出現(xiàn)，多與操作不熟練、團(tuán)隊(duì)配合欠佳有關(guān)［5］。隨著操作技術(shù)的進(jìn)步并發(fā)癥可逐漸降低。為避免副損傷，盡可能將影響操作的粘連分離，恢復(fù)正常解剖后再進(jìn)行下一步手術(shù)，從而有效避免損傷重要器官，熟悉所應(yīng)用的電外科器械的性能，注意避免其對(duì)周?chē)鞴僭斐蓳p傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥;必要時(shí)放置引流，除可以觀(guān)察手術(shù)并發(fā)癥外，有研究顯示腹腔鏡手術(shù)中放置引流管符合快速流程模式，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［6］;當(dāng)探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，特別是重要器官周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)不清、不能保證手術(shù)安全性或手術(shù)較復(fù)雜時(shí)，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，避免“微創(chuàng)”變“重創(chuàng)”。

以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療方法已成為外科發(fā)展的趨勢(shì)之一，其適應(yīng)證依術(shù)者技術(shù)水平的提高不斷拓寬［7］。本組病例顯示腹腔鏡手術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。但開(kāi)展時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平，選擇好適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

［1］張?zhí)m梅，王藹明.電視腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):16-18.

［2］華克勤.腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1):15-18.

［3］林金芳.婦科內(nèi)鏡圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:27-28.

［4］林小娜，張松英.腹部手術(shù)史者行婦科腹腔鏡手術(shù)168例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(9):623-624.

［5］張 敏，杜 敏，許可可，等.婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥8例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):39-40.

［6］何 玲，劉志洪，姚 遠(yuǎn)，等.婦科腹腔鏡手術(shù)放置腹腔引流在快速流程模式中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):361-364.

［7］嵇 武，丁 凱，王 丹，等.門(mén)診腹腔鏡膽囊切除術(shù)與住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)照研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(3):258-262.