夏小學(xué) 朱 靜 泮美華 夏加云

浙江省長興縣人民醫(yī)院感染科 長興 313100

獲得性免疫缺陷綜合征（aquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者由于細(xì)胞免疫功能低下而極易并發(fā)各種機(jī)會性感染，卡氏肺孢子蟲肺炎（Pneumocytis carinii pneumonia，PCP）是其最常見的并發(fā)癥，也是最重要的機(jī)會性感染和致死原因之一?，F(xiàn)就我院近4年診治的5例艾滋病并發(fā)PCP患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例均為我院住院患者。男4例，女1例，年齡23～52歲；感染途徑：均經(jīng)性傳播；職業(yè)包括工人、農(nóng)民工、司機(jī)；來自于四川、江西、浙江。均為艾滋病伴卡氏肺孢子蟲肺炎初診病例，未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）治療及PCP藥物預(yù)防治療。臨床表現(xiàn)均以發(fā)熱、咳嗽、痰少，胸悶氣促，乏力起病，1例伴有胸痛，1例合并淋巴結(jié)結(jié)核。入院時(shí)2例患者呼吸急促，紫紺，不能平臥，2例呼吸略促，紫紺不明顯，1例呼吸尚平穩(wěn)。肺部聽診正常2例，呼吸音增粗2例，伴少許濕啰音，可聞及明顯干濕性啰音1例。入院時(shí)血常規(guī)：4例白細(xì)胞正常，1例白細(xì)胞升高（11.2×109/L）。未吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治觯?例均有低氧血癥，其中4例患者存在I型呼吸衰竭，動(dòng)脈血氧分壓43~55mmHg，另1例67mmHg；乳酸脫氫酶升高4例（385~807IU/L），正常1例。血清抗體檢測：5例均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)初篩和疾控中心（CDC）蛋白印跡試驗(yàn)確認(rèn)證實(shí)HIV陽性。流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（7～191）×106/L。所有患者均行痰卡氏肺孢子蟲包囊鏡檢及痰肺孢子蟲聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測，3例患者痰鏡檢找到肺孢子蟲包囊，5例PCR陽性。

1.2 診 斷 參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制訂的艾滋病診療指南AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，PCP的診斷主要依靠病原學(xué)診斷。

2 治療方法

2.1 一般治療 臥床、吸氧（4例面罩吸氧，1例鼻導(dǎo)管吸氧）改善通氣功能，糾正呼吸衰竭，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，維持水和電解質(zhì)平衡，恢復(fù)患者的免疫功能，保護(hù)其他臟器功能以及對癥處理，加強(qiáng)護(hù)理及心理安慰等。

2.2 藥物治療 ①復(fù)方磺胺甲噁唑片（復(fù)方新諾明，SMZ-CO，TMP-SMZ）3片，1天 3次，口服，3周后減量為2片，1天1次，口服，鞏固治療維持待CD4+T淋巴細(xì)胞升高至200/μL后停藥。輔以抗生素控制其他感染及對癥治療，1例合并淋巴結(jié)結(jié)核者同時(shí)抗癆治療。②腎上腺皮質(zhì)激素：5例患者均同時(shí)靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍，其中4例初始量為40mg靜脈推注，每12h1次，第5天開始逐漸減量。1例40mg靜脈推注，每8h1次，3天后逐漸減量。③卡泊芬凈：5例患者同時(shí)使用卡泊芬凈50mg靜脈滴注，1天1次（首日給予70mg），療程為1~2周。④5例患者中2例CD4+T淋巴細(xì)胞低于50/μL，同時(shí)予以HAART治療；另2例患者在抗PCP治療3周后再予HAART治療；1例拒絕使用。

3 治療結(jié)果

5例患者中4例在治療后3～7天低氧血癥明顯改善，1例于13天后改善；3例有肺部啰音者在治療5~7天后，啰音消失1例，改善2例。SMZ-CO療程完成后，乳酸脫氫酶均降低，其中1例降至正常。1例患者肺部CT顯示病灶基本吸收消散，3例肺部CT顯示磨玻璃影不同程度吸收好轉(zhuǎn)，網(wǎng)格狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀影減少，1例因經(jīng)濟(jì)原因療程未結(jié)束放棄治療自動(dòng)出院，未復(fù)查肺CT，無法觀察療效。

4 討 論

PCP是AIDS的常見并發(fā)癥，亦見于其他免疫機(jī)能低下的人群如器官移植、長期大量使用免疫抑制劑、惡性腫瘤放化療患者。其病原微生物即為卡氏肺孢子蟲（pneumocystis jirovecii）簡稱肺孢子蟲，是常見機(jī)會致病菌之一，為真核單細(xì)胞生物，過去認(rèn)為屬于原蟲，2002年通過對rRNA基因操縱子區(qū)域中內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)的分析，發(fā)現(xiàn)該病原體并非原蟲而屬真菌，但肺孢菌同時(shí)具原蟲的一些生物學(xué)特性[2]。PCP是AIDS患者最常見的呼吸系統(tǒng)機(jī)會性感染，也是AIDS患者主要死亡原因之一。在使用HAART治療及對PCP進(jìn)行預(yù)防性用藥之前，PCP在艾滋病患者中的發(fā)生率為70%～80%，合并PCP的艾滋病患者的病死率達(dá)20%～40%[3]，PCP如不治療，常死于呼吸衰竭。90%以上的PCP病例發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的艾滋病患者中。在使用HAART治療及對PCP預(yù)防性用藥后，PCP的發(fā)生率明顯下降，但PCP仍是艾滋病患者常見的機(jī)會性真菌感染。認(rèn)識PCP，早期診斷并及時(shí)治療對預(yù)后有重要意義。

復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ－CO，TMP－SMZ）是治療PCP一線藥物，作用于肺孢子蟲的二氫葉酸還原酶和合成酶，雙重阻斷葉酸合成。用于治療艾滋病PCP患者有效率達(dá)80%～95%，非艾滋病PCP患者為60%～80%。其劑量為TMP15～20mg/（kg·d），SMZ75～100mg/（kg·d），分2～3次口服或鼻飼，大劑量時(shí)應(yīng)口服等量小蘇打，并保持每天尿量在2000mL以上[4－5]。該藥的不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，主要有惡心、嘔吐、肝腎功能損傷、粒細(xì)胞減少、發(fā)熱、瘙癢、皮疹等，艾滋病患者靜注TMP－SMZ偶可引起發(fā)作性精神錯(cuò)亂，胃腸道疾病或腎功能不全患者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。輕度不良反應(yīng)可加用抗組胺藥物或解熱藥，過敏患者可采用脫敏療法，有效率30%～80%[6]。若嚴(yán)重過敏反應(yīng)或不能耐受、耐藥或療效不佳時(shí)，可選用噴他咪、克林霉素、阿托劃醌、氨苯砜等藥物替代，療效未做對比觀察。

卡泊芬凈是一種新型棘白球素類抗真菌藥，它能夠有效抑制 8－（1，3）－D－葡聚糖的合成，從而干擾真菌細(xì)胞壁的合成。有研究者觀察感染肺孢子蟲的大鼠通過皮下和口服兩種給藥途徑給予卡泊芬凈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮下注射卡泊芬凈4天后包囊數(shù)減少90%，而口服卡泊芬凈其包囊數(shù)減少不明顯。設(shè)立TMP－SMZ標(biāo)準(zhǔn)治療組，治療14天后包囊數(shù)減少90%，達(dá)到同樣的治療效果。TMP－SMZ較卡泊芬靜療程長。Andes等[7]首次將卡泊芬凈與磺胺類藥物聯(lián)用治療一例急性淋巴細(xì)胞白血病合并PCP的患者，取得良好的療效，未見明顯毒副作用。本組5例患者同時(shí)使用SMZ－CO及卡泊芬凈抗PC治療，患者癥狀得以改善，影像學(xué)不同程度的吸收好轉(zhuǎn)，取得明顯療效。

由HIV所致的PCP患者易進(jìn)展為急性呼吸衰竭，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕肺部炎癥，且療效較好，能明顯降低患者呼吸衰竭的發(fā)生率和死亡率。對于PaO2＜70mmHg的AIDS伴PCP患者提倡用糖皮質(zhì)激素作為輔助治療，推薦方案為強(qiáng)的松1次40mg（或相當(dāng)量的其它糖皮質(zhì)激素），1天2次，持續(xù)5天，1次 20mg，1天 2次，持續(xù) 5天，隨后 1天 20mg逐漸減量至停藥，可減緩缺氧、插管和以后的肺纖維化[2]。本組病例均同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素輔助治療，患者低氧血癥、呼吸衰竭逐漸改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前臨床上廣泛使用糖皮質(zhì)激素輔助治療AIDS并發(fā)PCP，但長期使用糖皮質(zhì)激素不僅副作用大而且可能會促進(jìn)PCP的發(fā)展[8]，故臨床使用要慎重，療程不宜過長。

此外，確診為艾滋病的患者，若CD4+T淋巴細(xì)胞＜50/μL，應(yīng)盡可能早給予高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）治療，若 CD4+T 淋巴細(xì)胞＞50/μL，可待PCP控制后擇期給予HAART治療。

對HIV病毒攜帶者或者AIDS患者要定期檢測外周血淋巴細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)后者計(jì)數(shù)低于200/μL時(shí)或低于淋巴細(xì)胞總數(shù)14%時(shí)給予藥物預(yù)防[9]，常用預(yù)防劑量為SMZ－CO 1天2片。如果患者經(jīng)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞維持高于200/μL3個(gè)月以上，可以考慮中斷預(yù)防性用藥。Yazdanpanah等認(rèn)為人類HIV感染者用HAART治療加用TMP－SMZ預(yù)防用藥可增加生存時(shí)間[10]。Madhi等[11]認(rèn)為，兒童PCP患者預(yù)防服用TMP－SMZ，不僅可以明顯降低死亡率，同時(shí)可以有效預(yù)防呼吸道細(xì)菌和病毒的復(fù)合感染。Furrer等[12]對接受HAART治療的262例患者，在其CD4+T細(xì)胞數(shù)升至200/μL以上或占總淋巴細(xì)胞的比例≥14%，維持12周后終止PCP預(yù)防，在11.3個(gè)月的隨訪期內(nèi)無1例發(fā)生PCP。Weverling等[13]報(bào)道378例接受PCP預(yù)防的艾滋病患者（一級預(yù)防319例、二級預(yù)防59例），經(jīng)HAART治療后CD4+T細(xì)胞數(shù)升至200/μL以上、血漿HIV－RNA水平＜1000copies/mL，持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月后，終止PCP預(yù)防，隨訪在其后的10個(gè)月內(nèi)亦無1例發(fā)生PCP。故在免疫力低下患者中，對PCP的預(yù)防必不可少，且療程不宜過短，通常是待患者HAART治療后CD4+T淋巴細(xì)胞高于200/μL并維持3～6個(gè)月以上，可以考慮中斷預(yù)防性用藥，停藥后仍應(yīng)定期復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞，如計(jì)數(shù)低于200/μL，需再次給予SMZ－CO預(yù)防。

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