梁繼英 吳環(huán)立

河南南陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 南陽 473000

泌尿系結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，多見于青壯年，治愈后5 a復發(fā)率為50%［1］。許多鑄形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石導致患側(cè)腎形成膿腎及無功能腎，雙側(cè)輸尿管梗阻而導致急性腎功能衰竭亦多見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿(MPCNL)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、患者恢復快的優(yōu)點。但仍易出現(xiàn)創(chuàng)傷性及失血性休克、繼發(fā)感染、尿外滲、鄰近臟器損傷、尿漏等并發(fā)癥。我科2009-01～2010-01 MPCNL治療腎結(jié)石39例，通過加強圍手術(shù)期的綜合護理措施，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男25例，女14例;年齡30～63歲，平均41歲。左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石16例。結(jié)石直徑13～57 mm。11例患者有患側(cè)腎臟手術(shù)史，29例有不同程度的腎積水。術(shù)前分別經(jīng)B超、KUB、IVP和CT檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 硬外麻下取俯臥位，墊高腹部。在X線透視下，選擇12肋緣下與腋后線交界處為穿刺點。先在皮膚上作一小切口，然后用18號帶芯穿刺針穿刺。通過腎后外側(cè)穿過腎實質(zhì)進入收集系統(tǒng)取出針芯。見有尿液流出后，將金屬導絲經(jīng)針鞘插入收集系統(tǒng)，退出針鞘。用由小到大的擴張管沿導絲將穿刺道擴大到能插入輸導管鏡大小為止，留置工作鞘，退出擴張管，經(jīng)工作鞘用輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，將碎石取出。手術(shù)時間30～240 min，平均90 min。術(shù)后放置雙“J”管在輸尿管內(nèi)，2～6周內(nèi)撥除。腎造瘺口放置硅膠造瘺管1條，如果造瘺管內(nèi)引流液顏色較紅，可夾閉造瘺管2 h，如見引流液顏色變淡，則說明出血停止，一般于術(shù)后3～5 d撥除。如結(jié)石1次不能取凈或損傷出血明顯，可在留置腎造瘺管1周后，在鎮(zhèn)痛藥基礎上作II期取石。對因角度太大，輸尿管硬鏡擺動無法到達的腎盞內(nèi)結(jié)石，不必強行取出，以后可配合體外沖擊波碎石(ESWL)處理。本組中結(jié)石較大的幾例(最大者直徑57 mm)，均在II期手術(shù)中順利取出，均未再行體外碎石處理。

1.3 護理措施

1.3.1 術(shù)前護理:①心理護理:由于MPCNL是一項新技術(shù)，尚未被廣大患者認識和接受，根據(jù)患者的文化程度向患者介紹微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)的治療過程，讓其了解簡單的取石原理，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及其處理方法。本方法具有操作簡單、出血少、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點。使他們積極配合治療，樹立治療疾病的信心，減輕患者對接受新手術(shù)方式的焦慮情緒［3］。耐心解答患者提出的各種疑問，消除緊張恐懼心理，從而積極配合治療與護理，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。②體位訓練:患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前護士要指導患者練習這2種體位。由于腎多發(fā)結(jié)石取石時間較長(2～3 h)，因此術(shù)前應指導患者從截石位、俯臥30 min開始訓練，直到可以俯臥3.5 h。③床上排便訓練:患者術(shù)后要絕對臥床4～6 d，所以要訓練其床上排便。護士要讓患者了解術(shù)后臥床時間及絕對臥床的意義，告知保持大便通暢的重要性及床上排便的方法，以減少術(shù)后并發(fā)出血的因素。④術(shù)前準備:協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前各項檢查，如:血常規(guī)、出凝血時間、B超、KUB、IVP或CT檢查等，以確定結(jié)石的部位、大小、有無尿路梗阻、有無腎積水及腎功能狀況、有無輸尿管狹窄等改變，確保手術(shù)無誤。同時做好患者腰腹部及會陰部常規(guī)皮膚準備。術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前晚清潔腸道，避免因腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。

1.3.2 術(shù)中護理:術(shù)中應盡量減少使用對腎功能損害大的麻醉藥物，并做好生命體征監(jiān)護。因為腎臟血運豐富，手術(shù)中容易出血，大出血可以造成急性腎功能損害。在保證手術(shù)野的前提下，盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)應由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。本組病例中，3例因手術(shù)時間較長，且輸液量多，術(shù)后出現(xiàn)心悸、煩躁等現(xiàn)象，經(jīng)處理癥狀改善。

1.3.4 術(shù)后護理:①嚴密觀察生命體征:嚴密觀察患者生命體征的變化，尤其是脈搏、血壓、呼吸、意識等變化。指導患者去枕平臥6 h，對有惡心、嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。注意安全護理，上好床欄，并妥善固定尿管引流袋。②嚴格控制輸液的量及速度:科學安排輸液順序，記錄24 h出入量，避免輸液過快、過量，加重心臟負荷及腎負擔而引起肺水腫、心律失常、急性腎功能衰竭等。保持病室安靜，切口疼痛者使用鎮(zhèn)痛劑，血壓高者含服或口服降壓藥，以防止血壓升高加重術(shù)后出血。③引流管的護理:引流管應妥善固定，防止扭曲、折疊或脫出。引流袋平面應該低于引流口平面，防止反流引起逆行感染。觀察引流液的顏色、性狀、量并記錄。定時擠捏引流管，防止血塊堵塞。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理配合。

1.3.5 并發(fā)癥的護理:①出血的護理:MPCNL術(shù)后可有暫時性血尿，一般出血量不多，并逐漸減少，尿液于1～3 d內(nèi)漸轉(zhuǎn)清，無需特殊處理。如引流液呈鮮紅色、量有增無減，多為腎實質(zhì)較大血管損傷所致，護士應鎮(zhèn)靜，安撫患者，囑其臥床休息，及時報告醫(yī)生，并立即鉗夾造瘺管，使血液在腎-輸尿管凝固，升高腎內(nèi)壓力，形成壓迫性止血狀態(tài)，達到止血目的［4］。術(shù)后腎造瘺管引流液顏色紅、量多，可采用夾閉造瘺管2 h再觀察引流液顏色，靜脈出血一般都通過上述方法止血。本組有4例患者術(shù)后出血嚴重，經(jīng)夾閉造瘺管而止血。術(shù)后囑患者臥床休息1 d，無明顯出血可下床活動，如出血嚴重適當延長臥床時間，可做適當?shù)拇采匣顒?。多飲水，飲水量應? 000 mL/d，以減輕血尿。肛門排氣后可進食，鼓勵患者多食蔬菜及水果，防止便秘。②防止感染:應用敏感的抗生素3～5 d，并囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)。導尿管堵塞予以0.9%生理鹽水沖洗，腎造瘺管堵塞應在嚴格無菌下低壓沖洗，防止引流管倒流。教會患者及家屬自我護理引流管的方法。本組1例術(shù)后感染，患者高熱、腎區(qū)疼痛，經(jīng)抗炎對癥治療緩解。

1.3.6 出院指導:①囑咐患者注意休息，2個月內(nèi)避免重體力勞動。②門診B超復查3個月1次，檢查有無結(jié)石復發(fā)。③多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在1 500mL以上。④根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。草酸鈣結(jié)石:忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等。尿酸結(jié)石:忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液。磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石:可服適量食醋，以酸化尿液，同時預防尿路感染。磷酸鈣結(jié)石:不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。⑤留置雙J管者，告知患者留管的常見不良反應及注意事項，通知患者1～2個月內(nèi)本院拔管。

2 結(jié)果

本組39例中結(jié)石I期取凈33例，1周后II期取凈6例，平均住院時間9.6 d，術(shù)后平均住院時間5.1 d。隨訪3～6月，無感染、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

對MPCNL治療腎結(jié)石患者制定合理的護理流程，如積極的心理疏導和健康教育，能使患者以積極的心態(tài)、良好的遵醫(yī)行為配合治療和護理，可有效解除各種不安全因素。術(shù)后保持腎造瘺管通暢和嚴密觀察各種并發(fā)癥癥狀及體征，做好腎造瘺管和留置尿管的護理。早期發(fā)現(xiàn)問題、避免護理并發(fā)癥，對于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進術(shù)后順利恢復具有重要作用。

［1］坦納格胡·史密斯.普通泌尿外科學［M］.北京:北京科學出版社，2001:291-320.

［2］王玉杰，黃謀，安尼瓦爾·亞生，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的初步體會(附19例報告)［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2005，10:918 -920.

［3］韓德芳.膀胱鏡檢查的心理護理［J］.黑龍江護理雜志，1999，5(12):12.

［4］彭先美，何淑賢，鐘黎，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高齡腎結(jié)石65例圍術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2009:15(6):62-64.

(收稿 2011-03-15)