閆 磊 趙紅斌

鄭州卷煙廠職工醫(yī)院外科 鄭州 450000

腹膜后闌尾炎的診斷與手術(shù)治療

閆 磊 趙紅斌

鄭州卷煙廠職工醫(yī)院外科 鄭州 450000

目的探討腹膜后闌尾炎的診斷及手術(shù)治療。方法采取經(jīng)腹直肌旁切口，若術(shù)前診斷明確，可不打開(kāi)腹腔，經(jīng)側(cè)后腹膜尋找切除闌尾。結(jié)果20例腹膜后位闌尾炎術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。結(jié)論術(shù)前明確診斷，嚴(yán)格選擇麻醉、切口及手術(shù)方式是腹膜后位闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵。

腹膜后闌尾;感染;手術(shù)

闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急診手術(shù)之一，其中腹膜后闌尾炎在該病中屬較少見(jiàn)的類(lèi)型。2001-01～2009-01我院外科共收治20例腹膜后闌尾炎，術(shù)前明確診斷，嚴(yán)格選擇麻醉、切口及手術(shù)方式，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例中男11例，女9例;年齡16～55歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～72 h。其中急性單純性闌尾炎10例，化膿性闌尾炎8例，壞疽穿孔性闌尾炎2例。

1.2 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查 右下腹疼痛伴腰痛13例，單純性右下腹疼痛7例。典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10例。18例體溫升高37.5℃ ～39.2℃。伴惡心嘔吐12例，伴里急后重、尿頻、尿急12例。右下腹壓痛、反跳痛明顯者8例，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性者13例。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC(11.4～20.5)×109個(gè)/L，N74.1%～90.2%;10例尿常規(guī)RBC(+～++)，WBC(+～++)。其中術(shù)中切口延長(zhǎng)8例，經(jīng)腹直肌旁切口12例。闌尾全部位于腹膜后8例，部分位于腹膜后12例。術(shù)中切開(kāi)側(cè)腹膜后再行闌尾切除術(shù)13例，術(shù)中經(jīng)腹膜后間隙切除闌尾7例。具體方法是:經(jīng)右腹直肌旁切口，切口不宜過(guò)小，常規(guī)依次切開(kāi)腹壁入腹腔，切開(kāi)盲腸外下的側(cè)腹膜，用手指從后腹壁鈍性分離，將盲腸掀起，即可顯露闌尾［1］，逆行切除之，分離時(shí)注意保護(hù)同側(cè)輸尿管;診斷明確者不切開(kāi)腹膜，將其向內(nèi)推開(kāi)，自外側(cè)到腹膜后間隙尋找闌尾，予以切除之，術(shù)中視感染滲液情況放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

20例患者術(shù)后均給予禁食、抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食。均恢復(fù)良好，治愈出院。

3 討論

人體胚胎在第6周時(shí)，中腸遠(yuǎn)側(cè)支對(duì)系膜緣出現(xiàn)一個(gè)錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長(zhǎng)為闌尾。到第10周，臍帶內(nèi)的中腸返回腹腔，并開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，至出生時(shí)共旋轉(zhuǎn)270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。如果中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全，則形成異位闌尾，如果闌尾旋轉(zhuǎn)至壁層腹膜外，稱(chēng)之為腹膜后闌尾［2］。

腹膜后闌尾炎占全部闌尾炎發(fā)生率的4.1%［3］，臨床表現(xiàn)與普通闌尾炎癥狀基本相似，但又復(fù)雜多變，故術(shù)前診斷較為困難，若處理不當(dāng)，可延誤病情，增加手術(shù)難度。手術(shù)治療是腹膜后闌尾炎的主要治療手段，早期診斷有利于麻醉方式及腹部切口的選擇，有利于術(shù)中尋找闌尾，并可減少術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 腹膜后闌尾炎的診斷要點(diǎn) (1)因后腹膜對(duì)炎癥刺激不如前腹壁腹膜的敏感度高，而且腹膜后位闌尾位置深，所以腹部體征如壓痛、反跳痛不明顯。但深壓痛陽(yáng)性，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性。體征與癥狀、白細(xì)胞升高程度不相符。(2)由于后腹膜間隙組織疏松，又缺少網(wǎng)膜的包裹，感染易在腹膜后間隙擴(kuò)散，加重全身反應(yīng)，所以全身炎癥較重，表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比值明顯增高，體溫升高。(3)由于炎癥直接刺激腹膜后組織，如腰大肌、輸尿管、直腸，故常伴有右腰部疼痛、尿路刺激癥狀及直腸刺激癥狀。尿常規(guī)檢查異常。(4)當(dāng)手術(shù)中在三條結(jié)腸帶交界處仍找不到闌尾時(shí)，即要考慮到腹膜后闌尾的診斷。對(duì)于癥狀不典型的病人，要綜合分析，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，需要排除腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)炎、消化道穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎、盆腔炎等疾病。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 由于腹膜后闌尾炎感染易在腹膜后擴(kuò)散，迅速引起全身反應(yīng)，加重病情。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。若術(shù)前明確診斷，可直接在腹膜后進(jìn)行手術(shù):(1)采取硬膜外麻醉或全麻，禁用局部浸潤(rùn)麻醉。(2)采取經(jīng)右腹直肌旁探查切口，有利于術(shù)中切口延長(zhǎng)，以減少術(shù)中損傷。(3)術(shù)中解剖分離出闌尾后行逆行切除，可以避免側(cè)腹膜的過(guò)分切開(kāi)。處理殘端時(shí)，荷包包埋困難或包埋不滿(mǎn)意時(shí)，可不行荷包包埋，殘端用碘伏消毒后，再用電刀灼燒。或用臨近結(jié)腸脂肪垂覆蓋。(4)對(duì)于穿孔化膿型闌尾炎，打開(kāi)側(cè)后腹膜后，可以不縫合后腹膜，有利于引流。(5)對(duì)于術(shù)前已確診的腹膜后闌尾炎者，可以不切開(kāi)腹膜，手術(shù)在腹膜外進(jìn)行，此法對(duì)已穿孔的腹膜外闌尾炎更重要，可以避免腹腔污染，腹膜外間隙要放置引流。

［1］沈魁，和三光.實(shí)用普通外科手術(shù)學(xué)［M］.沈陽(yáng):遼寧教育出版社，1989:368-369.

［2］Pfister DG，Johnson DH，etal.American Society of Clinical Oncology treatment of umresectable non-small-cell lung cancer guideline:update2003［J］.j cliu Oncol，2004，22(2):330.

［3］孫寶成，盧偉.腹膜外位闌尾炎的診斷和治療［J］.中急救醫(yī)學(xué)，1999，19(2):691.

(收稿 2011-03-16)

【中圖文分類(lèi)號(hào)】 R656.9

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