馬驍勇

河南項城市第一人民醫(yī)院 項城 466200

外傷性小腸破裂97例診療體會

馬驍勇

河南項城市第一人民醫(yī)院 項城 466200

腹部損傷;小腸破裂;診治

腹部損傷分為開放性和閉合性損傷兩類，占平時各種損傷的0.4%～1.8%。因小腸占據(jù)著中下腹的大部分空間，故受傷的幾率較多。2000－07～2008－09我院共收治腹部損傷患者256例，其中小腸破裂97例，占37.9%?，F(xiàn)將診療情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組97例中男71例，女26例;年齡7～72歲，平均37.5歲。開放性損傷8例，閉合性損傷89例。累及十二指腸3例，空腸破裂37例，回腸破裂72例。1處腸管破裂82例，2處以上腸管破裂15例，其中合并其他臟器損傷者56例，占57.7%。

1.2 治療方法 本組患者均行診斷性腹腔穿刺，陽性者86例，占88.7%。X線、B超、CT、MRI檢查陽性91例，占全部患者的93.8%。本組均行手術治療，單純縫合修補63例，小腸切除吻合31例，胰十二指腸切除1例，十二指腸修補+胃空腸吻合1例，十二指腸修補+空腸造瘺1例。

2 結果

本組治愈93例，其中腹腔感染3例，B超引導下穿置管引流及保守治療后痊愈，1例胰十二指腸切除術后因營養(yǎng)障礙轉上級醫(yī)院胃腸外營養(yǎng)支持治療后痊愈。死亡4例，1例死于高位腸瘺并腹腔嚴重感染，3例死于嚴重復合傷。

3 討論

腹部開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片等所引起，閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。因小腸占據(jù)中下腹部大部，故在腹部損傷中十分常見。小腸損傷因部位不同，臨床表現(xiàn)各異。小腸破裂早期即可因腸液中含有胃液、膽汁、胰液及食渣等而產生明顯的彌漫性腹膜炎，腹膜刺激征十分明顯，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血、血便等胃腸道癥狀。少數(shù)患者可有氣腹。后期可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴重時發(fā)生感染性休克等。診斷一般并不困難，若小腸裂口不大或破裂后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的黏膜所堵塞，可能并無明顯彌漫腹膜炎的表現(xiàn)。十二指腸損傷多合并胰腺損傷，若損傷發(fā)生在腹膜內部分，早期可引起腹膜炎，臨床診斷較易。腹膜后十二指腸損傷時，診斷較難。若右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行加重，并有明顯的固定壓痛，腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化，有血性嘔吐物，血清淀粉酶升高時，均應考慮十二指腸損傷的可能性。外傷性小腸破裂的診療中應十分注意各種并發(fā)癥的處理與治療，如開放性損傷可合并肝、胃、結腸、胰腺、大血管等損傷。閉合性損傷可合并肝、脾、腎、胰、腸系膜、膈、直腸等損傷。肝、脾、腎等實質器官或大血管損傷時常合并腹腔內出血癥狀，如面色蒼白，脈搏加快，嚴重時失血性休克，而移動性濁音多是晚期內出血體征。胰腺損傷時胰液進入腹腔，腹痛和腹膜刺激征十分明顯。血尿提示合并腎臟損傷。合并傷在臨床上可掩蓋小腸破裂的表現(xiàn)，當合并顱腦損傷時，患者不能提供腹部損傷的自覺癥狀。合并胸部損傷時，因呼吸困難而使注意力引至胸部。合并骨折時，因骨折部位的劇痛和運動障礙而忽略了腹部情況等。在并發(fā)癥的處理與治療中，若患者情況危急，心肺復蘇是壓倒一切的任務。迅速控制外出血，處理開放性或張力性氣胸，盡快恢復血容量，控制休克和進展迅速的顱腦損傷等，都應放在優(yōu)先的位置。

診斷時應詳細了解受傷史，重視全身情況的觀察，注意有無休克征象，進行全面而有重點的體格檢查如腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的程度和范圍，腸蠕動是否受抑制。開放性損傷時應注意創(chuàng)口的部位和方向等。必要的實驗室檢查如紅細胞、血紅蛋白比容下降，表示有大量出血。血、尿淀粉酶升高提示合并胰腺損傷或為腸道穿孔等。所有患者均常規(guī)行腹腔穿刺術，抽到液體后觀察其性狀，并作涂片檢查，疑合并胰腺損傷時測定淀粉酶，必要時重復穿刺以提高陽性率，個別情況可應用腹腔灌洗術，陽性率達90%以上。X線、B超、CT、MBI等輔助檢查在患者情況許可時也可應用，如傷情允許，胸部和腹部平片、骨盆片等對腹部損傷的診斷和鑒別診斷有一定的幫助。如腹腔游離氣體為胃腸道破裂或個別小腸破裂的證據(jù)，腹膜后積氣提示十二指腸損傷和結直腸穿孔等。B超檢查能根據(jù)腹腔臟器的形狀和大小提示有無損傷及部位和程度和周圍積血、積液情況。CT檢查比B超更為精確，注入造影劑對十二指腸破裂的診斷很有幫助。MRT檢查對血管損傷或某些部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價值。

對可疑小腸破裂的患者應給予觀察，不注射止痛劑，禁飲食，以免加重腹腔污染。積極補充血容量，防止休克。應用廣譜抗生素預防和治療可能的腹內感染。疑有小腸破裂或有明顯腹脹者，應行胃腸減壓等，出現(xiàn)下列情況是應考慮剖腹探查術:(1)腹脹和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者。(2)腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。(3)胃腸道出血等。盡管少數(shù)患者剖腹探查結果為陰性，但漏診時患者有死亡的可能，此時所付出的代價還是值得的。

外傷性小腸破裂診斷一旦成立，應立即行手術治療，術中應對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的檢查。對較小裂傷，采用橫向間斷縫合防止腸管狹窄。小腸切除吻合術適用于下列情形:(1)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重。(2)某段腸管多處破裂。(3)腸管大部或者完全斷裂。(4)腸管嚴重挫傷，血運障礙。(5)腸壁內或系膜有大血腫。(6)腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。腸管切除范圍應超出大體觀察上明顯受累的腸段5～10 cm，最好先切斷系膜，以免術后因血運障礙發(fā)生吻合口瘺。一般采用端端吻合，以恢復腸管自然的連續(xù)性。十二指腸破裂因位置不同而采用不同的處置方式，因損傷多發(fā)生在第2、3部(3/4)，且早期診斷與處理較困難，個別情況在剖腹探查時亦可漏診，術后并發(fā)癥多，病死率為12%～30%。手術方式有:(1)單純修補術。(2)帶蒂腸片修補術。(3)損傷腸段切除吻合術。(4)損傷修復加幽門曠置術。(5)漿膜切開血腫清除術。(6)十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術等。術中應充分游離十二指腸，保持吻合或修補口處無張力。同時附加減壓手術，如置胃管、胃空腸造口等行損傷處遠近側十二指腸減壓等，以減少術后十二指腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者因刀刺傷十二指腸降部及胰頭部，不得已行胰十二指腸切除術，術后并發(fā)嚴重營養(yǎng)障礙，轉入上級醫(yī)院胃腸外營養(yǎng)支持治療后痊愈。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:420－429.

(收稿 2011－03－10)

【中圖文分類號】 R656.7

B

1007－8991(2011)04－0057－02