鄧思文 姚俊波 程漢波 劉加元 夏 濤 賈 波 高瑞輝 錢海洋 蔡 勇 李慧芬

武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 武漢 430040

中重度腎臟外傷診斷和治療

鄧思文 姚俊波△程漢波 劉加元 夏 濤 賈 波 高瑞輝 錢海洋 蔡 勇 李慧芬

武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 武漢 430040

目的探討Ⅲ-Ⅴ級(jí)閉合性腎臟損傷的診斷和治療要點(diǎn)。方法回顧性分析收治的49例Ⅲ-Ⅴ級(jí)閉合性腎臟損傷(美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)american association for the surgery of trauma，AAST)的臨床資料。Ⅲ型28例，Ⅳ型16例，V型5例。結(jié)果保守治療31例，手術(shù)治療12例(腎切除8例，腎修補(bǔ)4例)，選擇腎動(dòng)脈栓塞6例。治愈47例(95.9%)。結(jié)論中、重度閉合性腎臟損傷患者傷后應(yīng)盡可能選擇CT檢查，明確損傷程度及是否合并其他臟器損傷。治療方法取決于損傷的程度。保守治療是治療腎臟損傷的重要方法，選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟損傷效果可靠，避免了手術(shù)和腎切除。對(duì)部分患者必須進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因此及時(shí)、準(zhǔn)確、合理把握手術(shù)指征，顯得非常重要。保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展，病情無(wú)明顯改善者，應(yīng)及時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療。

中重度腎臟損傷;選擇性腎動(dòng)脈栓塞;腎切除

腎臟固定于腹膜后兩側(cè)的腰肋部，受胸廓、腹腔臟器及錐體的保護(hù)，一般很少發(fā)生損傷。隨著工業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，腎損傷的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，特別是閉合性損傷，多發(fā)在青年人［1］。2002-03～2010-12我院共收治49例Ⅲ-Ⅴ級(jí)閉合性腎臟損傷病人，為了提高診治效果，現(xiàn)對(duì)臨床治療進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例中男34例，女15例;年齡17～59歲，平均35.9歲。致傷原因:車禍傷35例，高空墜落傷8例，施工、斗毆等造成腰部直接力量打擊5例，因外傷致多囊腎破裂1例。損傷部位:左腎28例，右腎19例，雙腎2例。合并傷:肝臟和(或)脾臟裂傷19例，胰腺挫裂傷2例，腸破裂、腸系膜血腫2例，肺挫傷、胸腔積液7例，肋骨骨折2例，顱腦外傷1例，四肢骨折1例，脊柱骨折1例。臨床表現(xiàn):肉眼血尿36例，鏡下血尿13例。傷側(cè)腎區(qū)疼痛49例。休克4例。

1.2 臨床診斷 根據(jù)病史、受傷機(jī)制、受傷部位、臨床癥狀、尿常規(guī)及CT等影像學(xué)檢查，并綜合手術(shù)所見(jiàn)評(píng)定傷情。按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(american association for the surgery of trauma，AAST)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ級(jí):腎皮質(zhì)裂傷 ＞1.0 cm，無(wú)尿外滲，共28例。Ⅳ級(jí):腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界進(jìn)入集合系統(tǒng)，或主要的腎動(dòng)脈、腎靜脈損傷伴可控性出血，共16例。V級(jí):多處重度裂傷而致腎碎裂或腎蒂血管傷，共5例。

1.3 治療方法 本組中經(jīng)保守治療31例，其中Ⅲ級(jí)損傷25例，Ⅳ型損傷6例。6例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，其中Ⅲ級(jí)損傷3例，Ⅳ型損傷3例。12例(腎碎裂傷6例，腎蒂傷5例及非手術(shù)治療無(wú)效1例)行手術(shù)治療，其中Ⅲ型損傷1例，Ⅳ級(jí)損傷6例，V級(jí)損傷5例。

2 結(jié)果

本組保守治療33例，31例治愈出院，治愈率93.94%，平均住院時(shí)間29.8 d，1例在保守治療期間因患者過(guò)早起床活動(dòng)，出現(xiàn)血尿加重伴血壓下降，立即改行手術(shù)治療。另1例在保守治療期間，出現(xiàn)血尿加重伴血壓下降，立即改行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。隨訪6～12月，做尿常規(guī)、血肌酐及B超檢查均未見(jiàn)異常，無(wú)并發(fā)癥。選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療6例，平均住院時(shí)間22.6 d，全部治愈出院，治愈率100.00%。手術(shù)治療的12例患者，平均住院時(shí)間25.6 d，10例治愈出院，死亡2例，1例因腎動(dòng)脈斷裂合并肝脾破裂失血過(guò)多搶救無(wú)效死于手術(shù)中，另1例因合并多囊腎遺留慢性腎功能不全于術(shù)后2 d死亡。手術(shù)治愈率為83.33%。

3 討論

腎臟是一實(shí)質(zhì)性器官，血流豐富，組織結(jié)構(gòu)較脆弱，在受到較強(qiáng)的外力作用即可導(dǎo)致?lián)p傷。若腎臟本身形態(tài)異常或者在病理狀態(tài)下，即使輕度的外力作用也可使其損傷。腎臟損傷是泌尿系統(tǒng)損傷中較常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率僅次于男性尿道損傷，約占全部腹部外傷的10%，占所有外傷的1%～5%，而僅2%左右的腎外傷需要手術(shù)干預(yù)［2］。腎臟損傷原因多為直接打擊損傷，包括鐵器、棍棒、拳腳打擊以及墜落且空中撞擊鋼管或腳手架或落地時(shí)撞擊在硬物上［3］。本組此類傷害占19.0%。交通事故所致腎臟損傷有增加趨勢(shì)，占47.6%。本組男34例，占69.3%，因?yàn)橹星嗄昴行栽隗w力勞動(dòng)中或暴力事件中均充當(dāng)主角，故腎臟損傷的機(jī)會(huì)較多［4］。

腎損傷的診斷不能滿足于是否有腎損傷，重要的是明確損傷的程度和范圍。有學(xué)者認(rèn)為B超應(yīng)作為首選檢查。普通超聲對(duì)外傷灶的診斷正確率為76.6%，對(duì)Ⅲ級(jí)以上損傷的診斷敏感性可高達(dá)95.4%［5］。CT對(duì)腎臟損傷程度判斷準(zhǔn)確，可確定尿外滲及血腫范圍，并可了解對(duì)側(cè)腎臟、肝、脾、胸腔及大血管的情況，是腎損傷分級(jí)的最好檢查方法，對(duì)腎損傷的定性診斷和分類準(zhǔn)確率為100%［6］。本組42例均經(jīng)B超CT檢查確診。另外，血尿的程度與腎臟損傷程度并非完全一致，而且，是否伴有血尿并不能成為診斷腎臟損傷的必要條件，本組有1例無(wú)血尿者術(shù)中證實(shí)有腎蒂血管損傷。

腎臟損傷的治療目的在于最大限度保存有功能的腎組織，盡量減少并發(fā)癥、后遺癥和腎切除率。閉合性腎損傷的治療方法取決于損傷的程度及合并傷的情況［7］。腎臟修復(fù)能力很強(qiáng)，絕大多數(shù)腎損傷均可使用非手術(shù)方法治愈。關(guān)于中重度腎臟損傷，目前認(rèn)為對(duì)于多數(shù)Ⅲ類損傷一般采用非手術(shù)治療，對(duì)V類腎損傷應(yīng)盡早手術(shù)治療，Ⅳ類腎損傷的治療根據(jù)病情決定，只要血壓、脈搏穩(wěn)定、體溫正常，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的措施有:先積極抗休克，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，有肉眼血尿者使用止血藥物，根據(jù)血尿的程度，絕對(duì)臥床休息2周，1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，腰部腫塊的出現(xiàn)及大小變化。定期B超測(cè)定腎臟的大小以及腎周包塊有無(wú)增大。在整個(gè)治療觀察過(guò)程中，應(yīng)密切觀察生命體征，尤其是血壓情況。如果在快速輸液及輸血的情況下，血壓仍進(jìn)行性下降，則需采取進(jìn)一步的治療，包括手術(shù)治療和超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療，以保證病人的生命安全。

腎外傷的保守治療可避免手術(shù)探查和腎切除，但合并出血性休克者需要立即止血。超選擇腎動(dòng)脈栓塞為腎損傷出血的病人提供了一種有效迅速止血、盡可能保護(hù)腎功能的診斷及治療手段［8］。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為超選擇腎動(dòng)脈栓塞有以下優(yōu)點(diǎn):(1)介入治療創(chuàng)傷小，在局部麻醉下進(jìn)行，時(shí)間短。(2)DSA造影可明確診斷，同時(shí)DSA下超選擇插管栓塞治療對(duì)患側(cè)腎功能影響較小，減少患側(cè)腎功能的損害。(3)改善病人的生命體征，降低病死率和腎切除率，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及盲目腎切除。

總之，CT影像學(xué)檢查對(duì)確定閉合性腎損傷程度和范圍具有重要的價(jià)值。對(duì)大多數(shù)中重度閉合性腎損傷，除腎蒂傷、腎碎裂傷及合并其他臟器損傷性出血外，應(yīng)以保守治療為首選。密切觀察病情，如有變化酌情及時(shí)行手術(shù)治療或超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療。利用介入動(dòng)脈插管，超選擇栓塞治療腎損傷出血定位準(zhǔn)確、止血迅速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，能最大限度的保護(hù)腎功能，具有獨(dú)特的優(yōu)越性，是治療腎損傷出血簡(jiǎn)捷、有效的方法。

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(收稿 2011-03-14)

The determ ination and treatment of AASTⅢ-Ⅴgrade trenal trauma

Deng Shiwen，Yao Junbo，Cheng Hanbo，
Liu Jiayuan，Xia Tao，Jia Bo，Gao Ruihui，Qian Haiyang，Cai Yong，LiHuifen.Department.of Surgery，People's Hospital ofWuhan Dongxihu District，Wuhan 430040，China

ObjectiveTo evaluate the management and diagnosis of 49 cases of AASTⅢ -ⅤGrade renal trauma. Methods The clinical data of 49 cases of III-V Grade renal trauma were studied retrospectively，including 28 cases of AAST III Grade renal trauma，16 cases of AASTⅣGrade renal trauma，and 7 cases of AASTV Grade renal trauma.Results31 casesweremanaged nonoperatively，12 patients underwent operatively，including nephrectomy(8 cases)and neoplasty(4 cases)，and 6 cases were treated with selected renal arteriographic embolism.2 patients diedofinjury.ConclusionComputerized tomography scan should be performed in severe renal injuries patients to identify renal injuries severity and the presence of associated nonrenal injuries or not.The renal injuries severity is a key factor for treatment，and nonoperativelymanagement is one of themost importantways.Selected renal arteriographic embolism management should be recommended forwhich avoids surgery and nephrectomy.butalso some patients needed operative intervention.Renal trauma patientswhowere treated nonoperatively need by keeping on observe the pathogenetic condition，delayed operative or selected renal arteriographic embolism management should be performed in time.

Severe renal trauma;Selected renal arteriographic embolism;Nephrectomy

R692

A

1007-8991(2011)04-0008-03

△通信作者:姚俊波