解翔彬 陳 霞

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科 柳州 545005

腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理

解翔彬 陳 霞

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科 柳州 545005

目的總結(jié)腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉管理體會。方法對13例患者氣管插管全麻下?lián)衿谛懈骨荤R下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)前降壓、擴(kuò)容治療。術(shù)中配合控制性降壓，密切監(jiān)測患者生命體征，及時調(diào)整血管活性藥物應(yīng)用。結(jié)果

在氣管插管后和腫瘤探查、切除前會出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動。經(jīng)麻醉細(xì)心管理、合理用藥，手術(shù)、麻醉均獲成功，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的監(jiān)測和細(xì)心麻醉管理是腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的安全保證。

嗜鉻細(xì)胞瘤;腹腔鏡;麻醉

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，在外科應(yīng)用越來越廣。嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡下切除術(shù)也逐漸在臨床開展，但是腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)有一定風(fēng)險，成功的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備和麻醉管理。2009-01～2011-01，我院共完成此類手術(shù)13例，現(xiàn)將麻醉處理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例;年齡35～56歲。體質(zhì)量44～74 kg，ASAII～I(xiàn)II級。術(shù)前陣發(fā)性高血壓8例，持續(xù)性高血壓5例，合并糖尿病2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均經(jīng)哌唑嗪或酚芐明降壓治療，必要時輔以其他降壓藥物，連續(xù)服用至少3周以上，血壓控制在130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。心率快者加用β1受體阻滯劑使心率＜80次/min。術(shù)前3 d開始應(yīng)用血漿、血漿代用品或晶體擴(kuò)容，2000 mL/d，改善患者低血容量狀態(tài);術(shù)前晚口服安定10 mg。

1.3 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注嗎啡0.15 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。備好心血管活性藥物如硝普鈉、酚妥拉明、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等接微泵。入手術(shù)室后面罩吸氧5 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。開放上肢靜脈，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(IBP)，右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管接血管活性藥物備用，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼10μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg;充分去氮給氧后經(jīng)口氣管插管接麻醉機行機控正壓通氣。麻醉維持:丙泊酚2～3 mg/mL靶控輸注、間斷吸入1%七氟醚，術(shù)中視麻醉情況間斷靜注芬太尼3～5μg/kg，維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)中根據(jù)CVP補液使CVP達(dá)正常值高限。補液種類:晶體液:膠體液為1∶1。根據(jù)血壓情況調(diào)整硝普鈉靜脈輸注速度，必要時單次靜注酚妥拉明1 mg/次降壓，腫瘤血管阻斷后停用降壓藥，必要時加用多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素。

2 結(jié)果

13例患者手術(shù)均獲成功，麻醉效果滿意，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間145～240min，麻醉時間170～295min。麻醉誘導(dǎo)后所有患者血壓有不同程度升高，術(shù)中持續(xù)輸注硝普鈉0.05～3.0μg/(kg·min)行控制性降壓，其中6例加用酚妥拉明單次靜脈注射輔助降壓。在探查或切除腫瘤時收縮壓最高升至240mm Hg，加大硝普鈉用量或酚妥拉明靜脈注射后血壓下降。腫瘤血管結(jié)扎后有4例血壓下降至100 mm Hg以下，給予加快輸液速度，必要時多巴胺1～3μg/(kg·min)輸注。術(shù)中出血量180～550mL，輸液量2500～3500mL，其中3例輸紅細(xì)胞2單位。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后蘇醒時間0.5～1 h，拔除氣管導(dǎo)管時間1～2 h。

3 討論

隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，我院大多腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡下完成。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)較快的優(yōu)點［1］。腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，能在手術(shù)早期切斷腎上腺中靜脈，術(shù)中血壓波動小，因而是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的首選術(shù)式［2］。但在手術(shù)過程中腫瘤可釋放大量的兒茶酚胺，發(fā)生劇烈的血流動力學(xué)波動，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腦血管疾病、急性心衰、嚴(yán)重心律失常等。因此對術(shù)中的麻醉管理提出了更高的要求。

充分和完善的術(shù)前準(zhǔn)備是麻醉、手術(shù)成功的保障。所有確診或懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備手術(shù)患者均應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)用哌唑嗪或酚芐明控制血壓，使血壓控制120/80 mm Hg左右為佳，時間至少需要3周，部分患者需4～6周［3］。如患者心動過速常需加用β1受體阻滯劑，將心率控制在80次/min左右。由于腫瘤長期分泌高濃度兒茶酚胺，全身血管高度收縮，術(shù)前患者多處于低血容量狀態(tài)，血容量絕對不足，在腫瘤切除后會出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。因此術(shù)前3 d開始每天應(yīng)用血漿、血漿代用品等2000 mL擴(kuò)容，再輔以術(shù)中、術(shù)后擴(kuò)容補液可有效減少術(shù)中及術(shù)后低血壓、心衰等并發(fā)癥［4］。

腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵是保證良好的鎮(zhèn)痛，充分的肌松，降低應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中控制性降壓［5］。我們?nèi)坎捎脷夤懿骞苋砺樽砭〉昧溯^好的效果。術(shù)中以丙泊酚、芬太尼維持麻醉，輔以七氟醚間斷吸入可及時調(diào)整麻醉深度。術(shù)前應(yīng)用嗎啡可使患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛避免入室后的緊張以及動靜脈穿刺導(dǎo)致血壓的急劇升高。入室后局麻下行動靜脈穿刺置管監(jiān)測IBP和CVP，連接好血管活性藥物備用，在密切監(jiān)測IBP、心率的情況下緩慢靜脈誘導(dǎo)。既要防止麻醉誘導(dǎo)過快導(dǎo)致的血壓急劇下降，又要避免麻醉過淺窺喉和氣管插管導(dǎo)致的血壓急劇升高。在探查及切除腫瘤時，由于擠壓可導(dǎo)致腫瘤內(nèi)兒茶酚胺大量快速進(jìn)入循環(huán)中，引起血壓急劇上升。此時應(yīng)保證足夠的麻醉深度，應(yīng)用硝普鈉和酚妥拉明行控制性降壓，必要時提醒術(shù)者暫停手術(shù)操作，避免血壓急劇升高導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生。腫瘤血管結(jié)扎后血中兒茶酚胺濃度驟減，引起全身血管床擴(kuò)張，有效循環(huán)血量迅速減少引起血壓下降，部分患者血壓會降至90 mm Hg以下。此時應(yīng)及時降低麻醉深度，停用所有降壓藥物，快速補充有效循環(huán)血量，必要時應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素、腎上腺素升壓治療，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

綜上所述，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉風(fēng)險較大，術(shù)前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備，術(shù)中充分?jǐn)U容，密切監(jiān)護(hù)。根據(jù)手術(shù)情況及血壓水平及時調(diào)整血管活性藥物，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測，才能取得較好的麻醉效果。

［1］徐忠華，唐悅清.腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)圍術(shù)期的處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):652-653.

［2］YoungWF.Adrenal causes of hypertension:pheochromocytoma and primary aldosteronism［J］.Rev Endocr Metab Disord，2007，8(4):309-320.

［3］Fung MM，Viveros OH，Connor DT.Diseases of the adrenal medulla［J］.Acta Physiol(Oxf)，2008，192(2):325-335.

［4］李金柱，陳永學(xué).腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉方法探討［J］.中國醫(yī)藥，2006，1(6):356.

［5］文曉兵，江學(xué)成.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉和管理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(7):467.

(收稿 2011-02-26)

【中圖文分類號】 R971+.2

A

1007-8991(2011)04-0045-02