余武林

河南信陽市眼科醫(yī)院微創(chuàng)外科 信陽 464000

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的手術分析

余武林

河南信陽市眼科醫(yī)院微創(chuàng)外科 信陽 464000

目的分析腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管探查取石術(LCBDE)中的應用技術、取石方法、常見并發(fā)癥及防治。方法回顧性分析156例LCBDE患者的臨床資料。結果Ⅰ期縫合51例，放置T管105例，無中轉開腹病例。放置T管者術后2周經T管造影，無殘石且末端通暢的，術后3周拔管。有殘石的，于術后6周經T管竇道用膽道鏡取石。結論LCBDE是安全可靠的，創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、手術并發(fā)癥少，是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的主要的、比較合理的選擇方案。

腹腔鏡;膽道鏡;膽總管探查

膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，臨床中膽囊結石合并膽總管結石的病例并不少見，手術方法也有多種，我院2006-01～2011-01用腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查取石術156例，療效滿意?，F總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例，男82例，女74例;年齡25歲～76歲，平均56歲。術前經B超、CT、MRCP等確診為膽總管結石，其中合并膽囊結石的132例。膽總管內結石單發(fā)的71例，多發(fā)的85例，膽總管直徑7～24 mm。

1.2 手術方法 均于氣管插管全麻下施術，穿刺四孔同LC術。先切除膽囊，切開膽總管前壁腹膜，穿刺抽出膽汁證實后，以細電鉤在預定切開部位縱行凝出一道切開線，切開膽總管前壁，位置選擇在膽囊管與膽總管交匯處。先用電凝棒自下而上擠壓膽總管，擠出結石，然后置入膽道鏡探查，發(fā)現結石后用取石網套住取出。結石過大或嵌頓緊密，無法取出者，用常規(guī)膽道取石鉗試取或用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或用鈥激光粉碎結石后取出。取出的結石放入收集袋中，以免散落遺漏于腹腔。然后用尿管用力沖洗膽道，有殘石或泥沙或膿苔等均可沖出。再以膽道鏡檢查，并觀察膽總管末端的通暢情況，能順利通過5 mm膽道鏡或7號膽道探條，不狹窄且炎癥不明顯者，采用Ⅰ期縫合。膽總管末端有狹窄者，用傳統的膽道探條由鎖骨中線穿刺孔置入，由細到粗依次擴張，為安全起見，常需放置T管。膽總管炎癥明顯或有滲血或結石不能取盡或肝內膽管有結石無法取出者，一定要放置T管。本組156例，Ⅰ期縫合51例，放置T管105例，Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結果

156例均于腹腔鏡下完成手術，分別取出結石1～10枚，手術時間為80～210 min，平均120min，其中Ⅰ期縫合51例，放置T管105例。術后膽汁漏3例，1例為Ⅰ期縫合病例，術后第2天出現膽汁漏，每天引流出膽汁約100 mL，經抗炎支持治療，1周后停止。另2例為放置T管病例，對癥治療，3 d后停止。5例術后有結石殘留，均為肝內膽管多發(fā)性結石，術中無法取盡，6周后行膽道鏡經T管竇道取盡結石?；颊咝g后住院時間為4～10 d，平均6 d，術后病人無膽道出血、嚴重感染及膽汁反流等并發(fā)癥。術后隨訪1～20個月，復查肝功能、B超等，無肝功能損害，無結石殘留，無膽管狹窄。

3 討論

3.1 手術方式 比較膽總管結石的微創(chuàng)治療，較開腹手術創(chuàng)傷小，患者易于接受，主要有內鏡下乳頭括約肌切開取石(EST)和腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)，其應用指征互有交叉。由于膽總管結石病人多數合并有膽囊結石，而LCBDE可以一次解決膽囊和膽總管結石，并保留了完整的Oddis括約肌，可以維持膽道的正常生理功能，手術并發(fā)癥少，醫(yī)療費用低，目前被認為是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要比較好的選擇方案。而且對于肝外膽管結石大且多，及合并黃疸、膽道感染者，置T管引流，安全快捷，如膽道有結石殘留，亦可經T管竇道二次處理。近年來，ERCP+EST亦逐漸應用于膽總管結石的治療，但由于膽囊是結石形成和諸多膽道疾病的根源，治療性ERCP+EST后仍然需延期行確定性膽道手術。而且EST技術的適應證主要是十二指腸乳頭括約肌功能障礙者，若均采用EST，Oddis括約肌的完整性遭到破壞，會改變膽道動力學，病人會出現膽管反流，引起逆行性感染。且EST手術并發(fā)癥較多，主要有十二指腸乳頭切開處出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等［1］，由于出現膽管反流，膽管內膽汁成分發(fā)生改變，一些病人隨訪發(fā)現結石復發(fā)率較高［2］。

3.2 取石途徑與方法 LCBDE的取石途徑，主要有膽囊管途徑和膽總管途徑。術中切除膽囊時，如膽囊管較寬，能置入膽道鏡，或經擴張后能置入膽道鏡，且膽總管結石不太大的，可試嘗經膽囊管取石，經探查結石取盡后，夾閉或縫扎膽囊管即可，此方法更充分顯示LCBDE的優(yōu)越性。經膽總管途徑是主要途徑，切開膽總管的長度根據結石的大小而定。切開膽總管后可用分離鉗先探查膽總管，松動易于取出的結石可順利夾出，再以電凝棒從十二指腸降部開始，自下而上向膽總管切開處推擠，將結石擠到膽總管切口處取出。然后以細尿管插入膽總管內加壓沖洗，沖出小的游離的結石、膿苔等。膽道鏡是LCBDE術中必不可少的工具，它的意義在于探查和取石兩方面。膽道鏡探查，發(fā)現結石后，可用網籃取石。如結石過大或嵌頓緊密，取出困難者，可用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石后取出。

3.3 Ⅰ期縫合與放置T管 膽總管Ⅰ期縫合更具微創(chuàng)手術的優(yōu)越性，病人康復更快，膽汁也未丟失，但需掌握一定的適應證。膽總管出口是否通暢和結石是否取盡是選擇一期縫合還是放置T管的關鍵。如果膽道鏡檢查無結石殘留，包括肝內膽管，并觀察膽總管出口，可見乳頭有舒縮，通過膽道探條順利，膽道鏡可以通過，且膽總管直徑＞1 cm，則可以一期縫合。膽總管結石的患者，膽總管出口處常有不同程度的炎性水腫狹窄，部分病例經擴張后，仍可Ⅰ期縫合，但應嚴格掌握適應證。如術中不能明確者，應常規(guī)留置T管，以防膽汁漏且便于術后內鏡檢查治療。為減少膽汁漏的機會，膽總管縫合的針距應＜2 mm，切緣力求對合整齊。為減少術后結石復發(fā)機會，應用可吸收線，3～0或4～-0，間斷、8字、連續(xù)縫合均可。由于腔鏡手術對腹腔刺激小，T管竇道形成較慢，因此拔T管的時間應較開腹手術長。為避免膽汁漏引起膽汁性腹膜炎，術中于Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 出血:膽總管壁血管豐富，切開時出血較多。如膽總管的切開位置靠近膽囊管處，則血管較少，出血也少，且在切開膽總管之前，先電凝預切開處，可減少出血。膽道內探查動作要輕，避免膽管內黏膜損傷出血。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜壞死，亦可導致出血，可從T管沖洗止血。

3.4.2 膽漏:膽漏是最常見的并發(fā)癥，有報道達8.33%［3］，Ⅰ期縫合膽總管應緊密，膽管壁不能燒灼太多，否則可能導致邊緣壞死而出現膽漏。放置T管后常規(guī)注水試漏，如漏水，要加縫針。輕度的膽漏經引流可自愈，必要時可用腹腔鏡探查縫合或行EST或開腹手術。

3.4.3 結石殘留:術后結石殘留的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動的膽總管結石進入肝內膽管;術后肝內膽管結石下移進入膽總管;結石嵌頓于膽總管中下段，取石網籃不易達到結石下端;肝總管或肝內膽管狹窄，膽道鏡不能通過等?？捎谛g后6周經T管竇道用膽道鏡取石或術后行膽管擴張術后再取石。

［1］秦明放，魯煥章.內鏡和腹腔鏡聯合治療復雜性膽石癥患者［J］.中華消化內鏡雜志，1999，16(5):290-291.

［2］吳碩東.膽管結石的內鏡治療近況［J］.肝膽外科雜志，2000，10(1):8-9.

［3］吳君輝，陳道謹，黃飛舟.肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價［J］.中國內鏡雜志，2002，10:73-74.

(收稿 2011-03-10)

【中圖文分類號】 R657.4+2

A

1007-8991(2011)04-0021-02