李志強(qiáng) 馬宗賢

1)河南洛陽市肛腸醫(yī)院 洛陽 471001 2)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 洛陽 471001

老年人急性膽囊炎116例診治探討

李志強(qiáng)1)馬宗賢2)

1)河南洛陽市肛腸醫(yī)院 洛陽 471001 2)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 洛陽 471001

目的探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法回顧性分析116例經(jīng)手術(shù)治療老年人急性膽囊炎的臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)及治療效果。結(jié)果116例病人手術(shù)治愈111例，死亡5例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，主要是肺部感染、切口感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系感染。結(jié)論對老年人急性膽囊炎，應(yīng)根據(jù)病情及臨床特點(diǎn)，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，掌握合適手術(shù)時(shí)機(jī)，采取合理手術(shù)方式，以提高治愈率，降低病死率及減少術(shù)后并發(fā)癥。

book=20,ebook=95

老年人;急性膽囊炎;臨床特點(diǎn);手術(shù)治療

隨著生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化及人口老齡化的進(jìn)展，老年急性膽囊炎患者日益增多。老年人免疫功能減退，并發(fā)癥多，病情急性發(fā)作時(shí)往往進(jìn)展迅速，病情重，診治不及時(shí)，易致嚴(yán)重后果。2001-03～2010-05我們手術(shù)治療116例老年人急性膽囊炎，現(xiàn)對臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例，男48例，女68例;年齡60～83歲，平均70.5歲。發(fā)病至住院時(shí)間3 h～3 d 89例，＞3 d 27例。既往有慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史86例，病程0.5～20 a。合并冠心病36例，高血壓30例，慢性支氣管炎、肺氣腫18例，糖尿病22例，腎功能不全8例。合并其中1種疾病42例，2種及2種以上者26例。術(shù)中證實(shí)非結(jié)石性膽囊炎26例，膽囊炎伴結(jié)石90例，其中膽總管結(jié)石或擴(kuò)張39例，化膿性膽囊炎22例，壞疽性膽囊炎16例，膽囊穿孔6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)均有不同程度的右上或中上腹疼痛。典型膽絞痛32例，寒戰(zhàn)發(fā)熱26例，黃疸26例，惡心、嘔吐46例。右上腹或中上腹壓通、反跳痛、局部有腹膜刺激癥者86例。白細(xì)胞計(jì)數(shù):WBC＜10.0×109個(gè)/L 36例，(10.1～20.00)×109個(gè)/L 71例，＞20.1×109個(gè)/L 9例。全部病例術(shù)前均經(jīng)B超檢查，診斷為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

1.3 手術(shù)方式 單純膽囊切除術(shù)72例，膽囊切除加膽總管探查、T管引流28例，膽總管十二指腸吻合術(shù)4例，膽囊部分切除術(shù)8例，膽囊造瘺4例。

2 結(jié)果

本組病例痊愈111例(95.7%)，死亡5例(4.3%)，3例死于多器官功能衰竭，2例死于感染性休克。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例(24.1%)，主要是肺部感染，切口感染，水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激性潰瘍，泌尿系感染。

3 討論

3.1 老年人急性膽囊炎的特點(diǎn) (1)老年人免疫功能低下，對炎癥反應(yīng)差，對疼痛反應(yīng)亦遲鈍，臨床癥狀多不典型，而病理改變重。病情一旦急性發(fā)作，進(jìn)展迅速，極易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀，危及生命。本組病例發(fā)生膽囊壞疽16例，穿孔6例，占全部病例19.0%。(2)老年人急性膽囊既往多有慢性反復(fù)發(fā)作病史，本組86例有慢性發(fā)作病史，占74.1%。膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作至使囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗菌能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔［1］。(3)老年人急性膽囊炎多并存膽囊結(jié)石，膽石病的發(fā)病隨患者的年齡而遞增［2］。膽囊結(jié)石往往伴發(fā)膽囊炎，二者互為因果。本組膽囊炎合并膽囊結(jié)石達(dá)77.6%。(4)老年人多并存內(nèi)科疾病，以心血管疾病及糖尿病為主。病程長，嚴(yán)重影響機(jī)體耐受力，抗病力進(jìn)一步降低，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，且術(shù)后易致并發(fā)癥發(fā)生。(5)老年人多有動脈硬化，老年動脈硬化性改變可累及膽囊動脈，局部組織供血差，容易發(fā)生膽囊穿孔［3］。(6)老年人非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病隱匿，急性發(fā)作時(shí)較結(jié)石性膽囊炎更為嚴(yán)重，近年來有上升趨勢，應(yīng)引起重視。

3.2 圍手術(shù)期處理 老年人全身重要臟器功能均有不同程度減退，并發(fā)癥多，手術(shù)耐受性差。術(shù)前應(yīng)全面正確評估各重要臟器功能，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對高血壓患者血壓應(yīng)控制160/100mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右?？崭寡菓?yīng)控制在10 mmol/L。對有冠心病的患者應(yīng)給予擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌治療。對慢性支氣管炎、肺氣腫患者給予吸氧、抗炎、止咳化痰、霧化吸入等措施。對有心律失常，水電解質(zhì)紊亂的要積極給予糾正。術(shù)中術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化，并及時(shí)檢測各項(xiàng)生化指標(biāo)，使血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，避免血壓驟升或驟降，減少心腦血管疾病發(fā)生。根據(jù)監(jiān)測的血糖、尿糖結(jié)果，合理使用降糖藥，防止酮癥酸中毒和低血糖昏迷。根據(jù)中心靜脈壓及尿量，決定輸液速度及輸液量。糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。鼓勵(lì)病人早期下床活動和咳嗽、排痰，加強(qiáng)術(shù)后肺部護(hù)理，改善肺功能。有效抗感染的同時(shí)，早期給予低熱、高蛋白腸外營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，保護(hù)心肺肝腎等重要臟器功能。胃腸功能一旦恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食，減少胃腸疾病的發(fā)生。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對手術(shù)治療既要慎重、又要持積極態(tài)度。因老年人急性膽囊炎病情發(fā)展迅速，感染不易控制，短期內(nèi)易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔、感染性休克，甚至危及生命，無選擇的保守治療往往錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，延誤病情，加重患者的痛苦和危險(xiǎn)。本組死亡病例中，3例與此有關(guān)。對膽囊腫大、張力高、B超提示膽囊頸有結(jié)石嵌頓者或有畏寒發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高、有腹膜炎體征者，應(yīng)盡早急診手術(shù)，宜在發(fā)病48～72 h進(jìn)行［4］。對無明顯手術(shù)指征的，給予保守治療，視情況以后擇期手術(shù)。對于膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，則應(yīng)在發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)，以免急性發(fā)作時(shí)迫不得己急診手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式以簡單、快捷、安全有效為原則，以挽救患者的生命為首要目標(biāo)，根治為最終目的，避免盲目探查和復(fù)雜手術(shù)。(1)一般情況好，并發(fā)癥少，局部解剖清楚，能耐受手術(shù)者，可首選膽囊切除術(shù)。本組病例膽囊切除72例，占62.1%。(2)病情允許，除膽囊病變外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，可行膽囊切除加膽總管探查、T管引流術(shù)。(3)病情危重，全身情況差，估計(jì)不能耐受麻醉與膽囊切除術(shù)或膽囊炎癥粘連重，解剖不清，無把握切除膽囊時(shí)，應(yīng)吸盡膽囊內(nèi)容物，清除結(jié)石，膽囊內(nèi)置蕈狀引流管［5］，行膽囊造口術(shù)。該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、對危重急診病例仍不失為一種安全有效的緊急處理措施。(4)對膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清，周圍粘連嚴(yán)重，膽囊壁變厚變硬失去彈性，切除困難者。可行膽囊大部切除術(shù)，殘留黏膜予以“化學(xué)”或“物理”法切除。(5)對膽總管暴露不清，膽囊三角粘連水腫嚴(yán)重，應(yīng)行逆行膽囊切除為宜。遠(yuǎn)離膽總管結(jié)扎膽囊管，以防誤傷膽總管。(6)手術(shù)操作要輕柔，避免過度牽拉，可在膽囊三角區(qū)注射2%利多卡因，預(yù)防膽心反射的發(fā)生。

總之，應(yīng)據(jù)老年人自身病理生理特點(diǎn)，充分了解疾病進(jìn)程，全面正確評估全身各重要臟器的功能及對手術(shù)的耐受性，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以提高老年人急性膽囊炎的治愈率。

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(收稿 2011-03-22)

【中圖文分類號】 R657.4+1

A

1007-8991(2011)04-0019-03