彭靜華，魏晉清，黃麗娜，白樹風(fēng)，張育德，張鴻日

急性重癥腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)原性嘔吐、神經(jīng)源性延髓麻痹、神經(jīng)原性呼吸衰竭以及嚴(yán)重并發(fā)癥，均可影響營養(yǎng)代謝功能，可能有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響結(jié)局［1，2］。本研究采用隨機(jī)、對照的方法，觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性重癥腦梗死患者臨床結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2008 年3 月～2011 年3 月我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性重癥腦梗死患者116 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995 年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 及MRI +DWI 影像證實(shí);②病程均＜72 h，患者出現(xiàn)吞咽困難和(或)意識(shí)障礙癥狀;③吞咽功能評估，洼田氏飲水試驗(yàn)≥3 級;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥10 分;2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS－2002)評分≥3 分;④排除合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者。根據(jù)住院編號采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組:①營養(yǎng)支持組:男36 例，女23 例;年齡36 ～85 歲，平均(63.3 ±7.5)歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大面積梗死33 例，NIHSS(16.14 ± 3.51)分，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死26 例，NIHSS(14.14 ± 3.55)分。②對照組:男34 例，女23 例;年齡35 ～83 歲，平均(65.4 ±7.4)歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大面積梗死32 例NIHSS (16. 45 ±3.72)分，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死25 例，NIHSS(15.79 ± 4.22)分。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方法 兩組腦卒中患者治療原則相同，以抗血小板聚集、抗凝、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為主，輔以脫水降顱壓等對癥支持治療。兩組患者入院72 h 內(nèi)置鼻胃管，開始鼻飼飲食。①營養(yǎng)支持組:糖尿病病人采用瑞代營養(yǎng)素合劑，非糖尿病病人采用瑞素營養(yǎng)素合劑(華瑞公司)，按每天20 ～30 kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻胃管滴入，由腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制輸注滴速，應(yīng)用加熱器控制溫度，開始滴速為20 mL /h，若無返流、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)，每天按20 mL/h 的滴速遞增，直至全量，每4 h 測胃內(nèi)殘余量并應(yīng)用溫開水沖管。②對照組:在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及臨床營養(yǎng)醫(yī)生指導(dǎo)下家屬管理飲食，基本飲食內(nèi)容為包括米湯、牛奶、豆?jié){、肉湯、雞蛋、蔬菜等混制而成的勻漿膳，每日4 ～6 次，開始每次50 ～100 mL，逐漸增加至每次200 mL，經(jīng)鼻胃飼管緩慢注入。

1.2.2 感染并發(fā)癥發(fā)生率及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者住院感染發(fā)生率，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn):入院48 h 后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、胸悶等癥狀，出現(xiàn)肺實(shí)變和(或)肺部啰音，WBC ＞10 ×109/L 或＜10 ×109/L 伴或不伴有核左移，胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎;②腸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn):腹瀉每日≥3 次，糞便性狀異常，鏡檢可見多量紅、白細(xì)胞或膿球，糞便培養(yǎng)出病原菌生長;③尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn):尿液鏡檢有多量紅、白細(xì)胞或膿球，尿培養(yǎng)出病原菌生長。

1.2.3 消化道出血發(fā)生率 全部病人入院后72 h內(nèi)置鼻胃管，每4 h 抽取胃液觀察并每日查潛血試驗(yàn)。上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):嘔血或黑便，胃管中抽出咖啡樣胃液，胃液潛血試驗(yàn)陽性。

1.2.4 重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù) 患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn)，腦梗死病情穩(wěn)定后48 h。

1.2.5 神經(jīng)功能缺損程度評價(jià) 患者分別在入院第1 天、第14 天和第21 天時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評分。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示、組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染發(fā)生率的比較住院期間營養(yǎng)支持組感染發(fā)生率為27.12%，包括肺部感染9 例，胃腸道感染3 例，泌尿系統(tǒng)感染4 例，共計(jì)16 例。對照組發(fā)生感染率為38.60%，包括肺部感染13 例，胃腸道感染4 例，泌尿系統(tǒng)感染5 例，共計(jì)22 例。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 消化道出血發(fā)生率營養(yǎng)支持組并發(fā)上消化道出血30 例(50.85%)，對照組并發(fā)上消化道出血41 例(71. 93%)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)營養(yǎng)支持組重癥監(jiān)護(hù)病房平均住院天數(shù)為7.08 d，對照組重癥監(jiān)護(hù)病房平均住院天數(shù)為12.87 d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 神經(jīng)功能缺損程度評價(jià)入院第21 天兩組NIHSS 評分分別為10.79 ±3.22 和13.79 ±4.17，較第1 天明顯改善(P ＜0.05)，營養(yǎng)支持組較對照組改善更為顯著(P ＜0.05)。入院第21 天兩組ADL 評分分別為60.74 ±7.21 和51.34 ±6.86，較第1 天明顯改善(P ＜0.05)，營養(yǎng)支持組較對照組改善更為顯著(P ＜0.05)。

3 討論

急性重癥腦梗死患者的營養(yǎng)障礙問題普遍存在，其主要原因［3］:①因意識(shí)障礙或吞咽困難造成進(jìn)食困難;②嚴(yán)重腦梗死使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，患者早期即處于負(fù)氮平衡;③嚴(yán)重腦梗死還導(dǎo)致胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂，使胃腸蠕動(dòng)減弱，消化吸收能力下降;④腦梗死多為老年人，常合并各種慢性病，腦卒中發(fā)病前即有可能存在營養(yǎng)不良。有研究已證實(shí)腦卒中患者合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4，5］。目前營養(yǎng)支持的途徑包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。其中腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑包括:①無創(chuàng)置管技術(shù)，即經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，遠(yuǎn)端可至胃、十二指腸、空腸;②有創(chuàng)置管技術(shù)，如微創(chuàng)如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)及外科手術(shù)。

本研究采用隨機(jī)病例對照的方法，營養(yǎng)支持組應(yīng)用商品化的營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及臨床營養(yǎng)醫(yī)生指導(dǎo)下家屬管理飲食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持組總感染率、消化道出血并發(fā)癥顯著低于對照組，營養(yǎng)支持組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)顯著縮短，神經(jīng)功能改善程度明顯優(yōu)于對照組，本研究證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善患者近期預(yù)后。以往有研究證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過以下途徑改善患者預(yù)后［3－7］:①為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì);②增加胃腸道的血液供應(yīng);③刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌;④保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng);⑤維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能;⑥減少細(xì)菌和毒素易位;⑦符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少;⑧預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害;⑨操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。

另外，我們臨床中還觀察到:每4 h 觀察1 次消化道癥狀，并抽吸1 次胃潴留液;當(dāng)發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力不全、上消化道出血和腹瀉等并發(fā)癥時(shí)，通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，包括減慢輸注速度、減少輸注總量、調(diào)整營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理等均可減輕或消除消化道并發(fā)癥。自制勻漿膳一般是采用天然食物攪拌后制成的混合膳食，其成分通過腸道消化后才能被機(jī)體吸收利用，且殘?jiān)枯^大，對腦梗死急性期的患者不宜應(yīng)用。另外，在自制勻漿膳過程中，應(yīng)注意保持食品及容器的清潔，現(xiàn)用現(xiàn)配，避免長時(shí)間存放，同時(shí)在患者整個(gè)治療過程中根據(jù)病情及需求隨時(shí)評定患者的營養(yǎng)狀況，以調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

以往臨床醫(yī)師面對危重神經(jīng)疾病患者所想到的是限于針對原發(fā)疾病的藥物、儀器的治療，較少關(guān)注營養(yǎng)支持在生命支持和治療中的重要作用。現(xiàn)在愈來愈多的神經(jīng)科醫(yī)師也開始對其有所了解和認(rèn)識(shí)，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為生命支持和器官功能支持過程中不可或缺的重要組成部分。我們的研究證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少重癥腦梗死患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后。

［1］ 宿英英.危重神經(jīng)疾病患者的營養(yǎng)支持［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2):62－64.

［2］ 夏萍，史俏蓉，霍永忠，等. 歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS－2002 簡介及應(yīng)用現(xiàn)狀［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(15):2860－2861.

［3］ 沈鉞，張艷秋，孟慶艷.急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床研究［J］. 中華護(hù)理雜志，2009，44(9):802－804.

［4］ The FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial ［J］. Stroke，2003，34(10):1450－1456.

［5］ The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD):a multicentre randomized controlled trial. Lancet，2005，365(9461):764－772.

［6］ 劉愛寧，周暉. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在大面積腦梗死病人應(yīng)用的研究［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(5):278－284.

［7］ Dvis JP，Wong AA，Schluter PJ，et al. Impact premorbid undernutrition on outcome in stroke patients ［J］. Stroke，2004，35:1930－1934.