胡鳳霞 甘建和△ 呂勝祥 陳 麗 孫 蔚 黃小平 吳紹宏 王曉紅

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 (江蘇蘇州，215006) 2.鹽城市第二人民醫(yī)院感染科

影響肝衰竭患者預(yù)后的因素復(fù)雜多樣，有資料表明血清TBil、TCh(總膽固醇)、凝血酶原活動度(PTA)以及并發(fā)低鈉血癥、肝性腦病、肝腎綜合征是判斷肝衰竭預(yù)后的獨立危險因素［1］。而對慢加亞急性肝衰竭 (SACLF)患者外周血血細胞變化的研究較少，對Hb含量的研究更是鮮有報道。筆者采用回顧性分析的方法對我院92例乙型肝炎SACLF患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，旨在探討SACLF患者Hb與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科2009年1月-2011年3月住院的乙型肝炎SACLF患者臨床資料。男72例，女20例，年齡為19～68歲。根據(jù)治療結(jié)果分為存活組46例，男35例，女11例，平均年齡 (40.22±11.90) 歲;死亡組46例，男37例，女9例，平均年齡 (44.22±10.77) 歲。兩組患者在年齡、性別、疾病程度方面比較差異無顯著性意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)見2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定的《肝功能衰竭診療指南》［2］。

1.3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 只選乙肝病毒 (HBV)相關(guān)性SACLF患者。排除重疊其他病毒感染者，排除酒精性、藥物性、自身免疫性肝病，排除肝膽管腫瘤、結(jié)石等引起的梗阻性黃疸，溶血性黃疸以及先天性疾病導(dǎo)致的高膽紅素血癥。排除伴有血液系統(tǒng)疾病、消化道出血、慢性腎功能不全、脾功能亢進的患者。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 肝功能恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)，消化道癥狀消失或減輕，凝血酶原時間 (PT)正?；蚩s短，無伴隨并發(fā)癥者即為臨床治愈或好轉(zhuǎn)，納入存活組;而肝功能進行性惡化，消化道癥狀加重，同時出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情惡化而死亡的病例，均納入死亡組。兩組患者觀察的起點、終點均為入、出院時間。

1.5 研究方法 對92例SACLF患者記錄入院第1天、第 14天的檢驗結(jié)果，包括：Hb、TBil、Cr、INR。終末期肝病模型 (MELD)評分公式：3.8×In(TBil mg/dl) +11.2 In(INR) +9.6 × In(Cr mg/dl) +6.4×病因 (膽汁淤積或酒精為0，其他為1)計算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采有SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗，變量間相互關(guān)系采用pearson直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Hb檢測結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者Hb檢測結(jié)果比較 (±s，g/L)

表1 兩組患者Hb檢測結(jié)果比較 (±s，g/L)

*為兩組患者入院后第1天、第14天Hb差值

組別 n Hb第1d 第14d Hb*(d1-d14)存活組46 132.30 ±22.43 124.33 ±16.86 9.22 ±19.71死亡組 46 124.57 ±24.83 102.09 ±22.25 22.49 ±23.72 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 92 例乙型肝炎SACLF患者 Hb與 TBil、MELD的檢測結(jié)果及其相關(guān)性分析 92例SACLF患者Hb為 (113.21 ± 22.59) g/L，TBil 為 (342.24 ±197.22) μmol/L，MELD 為 (23.07 ±9.14);Hb 與TBil(r=-0.508，P ＜0.05) 呈負相關(guān)，與 MELD評分 (r=-0.538，P＜0.05) 呈負相關(guān)。

3 討論

乙型肝炎SACLF是在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝功能失代償。在我國約90%的肝衰竭患者為慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性或亞急性肝衰竭，其中85%由HBV感染引起［3］，肝臟功能狀態(tài)是決定肝衰竭患者預(yù)后最直接、最重要的因素。而在眾多肝衰竭預(yù)后指標(biāo)中，以2001年Kamath等［4］提出MELD評分能更準(zhǔn)確地評估肝衰竭及終末期肝病患者預(yù)后以及3個月內(nèi)的病死率，MELD評分≤9者病死率為4%，10～19分者病死率為27%，20～29分者病死率為76%，30～39分者病死率為83%，≥40分者病死率為100%。

本研究結(jié)果表明，兩組患者在Hb下降幅度方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);92例乙型肝炎SACLF患者的Hb與TBil、MELD評分均呈負相關(guān)。原因可能有兩點：一是紅細胞生成減少，①肝衰竭早期，機體T、B細胞功能亢進，可產(chǎn)生骨髓細胞自身抗體，進而破壞或抑制造血細胞，導(dǎo)致造血功能障礙［5］。②隨著病程進展，肝細胞進行性壞死，肝臟儲備葉酸、維生素B12、鐵等造血物質(zhì)下降，使得Hb合成下降。③肝臟是紅細胞生成素腎外分泌的主要場所，肝衰竭時，大量肝細胞壞死，紅細胞生成素明顯減少，使得生成Hb的上游物質(zhì)減少。④肝衰竭時由于內(nèi)毒素血癥的刺激，胃腸功能減退，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)如葉酸、鐵等吸收減少，造血原料減少。Hb生成減少。二是紅細胞破壞過多，①行人工肝治療的患者在血液流經(jīng)血泵及人工管路等處時易形成渦流，使紅細胞的切變力改變，變形能力下降，當(dāng)通過透析膜孔時，一些變形能力差的紅細胞被阻隔在膜孔內(nèi)，繼而被破壞。②血漿置換以及頻繁的血漿輸注后可出現(xiàn)Hb下降，其原因可能與遲發(fā)型輸血反應(yīng)有關(guān)，由于大量血漿輸注導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生而發(fā)生自身免疫性溶血，繼而引起Hb下降［6］。③肝衰竭時，機體產(chǎn)生大量氧自由基而形成脂質(zhì)過氧化損傷，紅細胞膜脂質(zhì)不飽和脂肪酸對氧自由基氧化極敏感，易產(chǎn)生有細胞毒性的脂質(zhì)過氧化物，導(dǎo)致膜蛋白和Hb受損［7］。④肝衰竭時，機體存在不同程度的細菌或真菌感染，感染又會加重貧血的發(fā)生。⑤肝衰竭時，由于肝臟不能將機體產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，如內(nèi)毒素、膽紅素等清除，易造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂，紅細胞生長環(huán)境惡化，使紅細胞破壞增加，引起Hb下降。在本研究中，Hb與 TBil、MELD的相關(guān)性偏小 (r=-0.508，r=-0.538)，這與劉波等［8］報道的Hb與TBil相關(guān)性分析的結(jié)果有差別。本研究相關(guān)系數(shù)小，可能與樣本量小有關(guān)，應(yīng)擴大樣本量進行進一步的研究。

綜上所述，隨著肝衰竭患者病情惡化，外周血Hb含量逐漸下降，由此，可將外周血Hb含量作為評估肝衰竭患者預(yù)后的一個良好指標(biāo)，并為臨床決策提供指導(dǎo)依據(jù)。

［1］侯樂聲，宋佩輝，陳楚昂，等.重型肝炎預(yù)后因素分析 ［J］.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，12(3)：19-21.

［2］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(12)：1053-1056.

［3］劉曉燕，胡瑾華.1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因及轉(zhuǎn)歸分析［J］.中華肝臟病雜志，2008，16(10)：772-775.

［4］KAMATH PS，WIESNER RH，MALINCHOC M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver diseas［J］.Hepatology，2001，33(2)：464-470.

［5］葉任高主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：558-563.

［6］LIZZA C，MYERS J.BLOOD GROUPS.In：Petz LD(ed)：Clinical practice of transfusion medicine ［M］.3rd ed.New York：Churchill Livingstone Inc，1996：80.

［7］HESS JR，HILL HR，OLIVER CK.Alkaline CPD and the preservation of 2，3-DPG ［J］.Transfusion，2002，42：747-52.

［8］劉波，陳從新，郭順明.慢性肝炎重度和慢性重型肝炎患者紅細胞及血小板參數(shù)變化及意義 ［J］.實用肝臟病雜志，2004，7(2)：89.